Usando insights de pacientes e clínicos para aumentar o impacto positivo do treinamento antiviés
Por que isso importa
O treinamento anti-preconceito pode ajudar a reduzir as desigualdades na assistência médica? Uma série de partes interessadas compartilham suas recomendações sobre como o treinamento sobre preconceito implícito pode melhorar os resultados da maternidade negra.
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Nos EUA, estados e sistemas de saúde têm considerado — e às vezes promulgado — requisitos para que os profissionais de saúde participem de treinamento antipreconceito ou "preconceito implícito". Nossos colegas descobriram que entre 2019 e meados de 2022, 25 estados e Washington, DC, introduziram legislação abordando treinamento de preconceito implícito para provedores de saúde. Seis promulgaram. A Califórnia, nosso estado natal, aprovou tal exigência em lei no final de 2019 como parte do " Dignity in Pregnancy and Childbirth Act " (Projeto de Lei do Senado 464 de 2019 ou "SB 464").
Muitos pacientes, defensores, profissionais de saúde e pesquisadores nutrem algum ceticismo sobre se o treinamento antipreconceito pode ajudar a reduzir as desigualdades nos resultados dos pacientes — particularmente os resultados de saúde materna, que são fortemente moldados por fatores estruturais, como " desertos " de cuidados de maternidade e maior probabilidade de pacientes minoritárias darem à luz em hospitais de baixo desempenho .
No entanto, fatores interpessoais como discriminação e cuidados desrespeitosos diminuem significativamente a experiência e a segurança do paciente de cuidados de maternidade também. Isso foi ecoado por mães negras em nosso estudo recente que, refletindo sobre experiências de cuidados anteriores e o que queriam no futuro, desejavam ser tratadas "como se fôssemos pessoas... Tratadas como se minha voz importasse e [os profissionais de saúde] estivessem realmente ouvindo". Outra nova mãe disse que queria que seu médico "me tratasse como um ser humano". Esse desejo surgiu repetidamente em nossos grupos focais.
Reconhecendo que os requisitos antiviés representam uma oportunidade histórica para potencialmente abordar o desejo de pacientes minoritários por cuidados de maternidade mais respeitosos e equitativos, buscamos entender como era o treinamento eficaz sobre viés implícito (IBT). Como explicamos em outro lugar , nenhuma bolsa de estudos publicada mostrou quais abordagens do IBT produziram melhorias nos resultados de saúde materna ou mudanças na prática clínica. Sabíamos que seria importante ir diretamente às principais partes interessadas — os clínicos que fariam o treinamento e os pacientes que deveriam se beneficiar — para fazer essas perguntas.
Nós (pesquisadora principal, Sarah Garrett, e co-pesquisadora, Linda Jones) juntamente com a co-pesquisadora Sarah Hooper, JD (UC Law San Francisco), reunimos uma equipe para este trabalho, reunindo colaboradores da comunidade, acadêmicos jurídicos e pesquisadores de ciências sociais para criar o Estudo MEND : Engajamento de múltiplas partes interessadas com políticas estaduais para promover o antirracismo na saúde materna . Fazendo referência aos objetivos do SB 464 da Califórnia, estudamos as opiniões das partes interessadas sobre os desafios e recomendações para a IBT que poderiam melhorar o atendimento e os resultados clínicos para mulheres negras e parturientes.
Conduzimos grupos focais e pesquisas com mulheres negras que tiveram um parto hospitalar (n=20) e entrevistas e pesquisas em profundidade com clínicos perinatais multidisciplinares que trabalharam em um hospital comunitário ou de rede de segurança (n=20; por exemplo, CNMs, RNs, MDs). Todos os participantes estavam baseados na área da Baía de São Francisco.
As descobertas centrais do estudo MEND foram publicadas recentemente na Health Equity . Pacientes e clínicos tinham preocupações sobre se a IBT clínica poderia produzir melhor cuidado e melhores resultados clínicos. Conforme descrevemos no artigo, eles identificaram desafios relacionados à lei estadual, treinamento, instalações de assistência médica e alunos clínicos. É importante ressaltar que muitos participantes expressaram a opinião de que a IBT não melhoraria significativamente os resultados sem intervenções de nível de sistema, como aumentar a diversidade racial/étnica da força de trabalho e melhorar o suporte para gestantes, pais e indivíduos pós-parto.
No entanto, os entrevistados apoiaram o uso do IBT e identificaram muitas maneiras de maximizar sua eficácia. As recomendações de nossos pacientes e clínicos entrevistados se sobrepuseram substancialmente:
- Melhorar o escopo e a natureza da lei estadual . Os entrevistados recomendaram que os legisladores criassem mecanismos de execução claros e eficazes; expandissem o escopo, a intensidade e o financiamento da IBT; obrigassem a IBT para toda a força de trabalho de assistência médica de maternidade; e criassem responsabilidade por melhores cuidados e resultados para os pacientes. Este último foi uma prioridade particularmente alta para os pacientes entrevistados.
- Ampliar o conteúdo e o formato do IBT . Os entrevistados recomendaram que os designers de currículo enriquecessem o conteúdo do treinamento, por exemplo, incluindo dados sobre a instalação do estagiário (por exemplo, desigualdades de resultados); histórias reais de pacientes sobre suas experiências de atendimento; e informações sobre o histórico de racismo nos EUA. Eles recomendaram fortemente que aqueles que implementam o IBT empreguem um formato de treinamento interativo e apoiem a construção contínua e aplicada de habilidades antiviés dos estagiários.
- Apoie o engajamento sincero do provedor e da equipe. Os entrevistados expressaram que aqueles que fazem o IBT devem se envolver no treinamento seriamente e com a mente aberta; reconhecer seus próprios preconceitos; e participar de treinamento suplementar se receberem reclamações contínuas de comportamento tendencioso.
- Promova uma cultura e um ambiente de unidade de saúde propícios ao trabalho antiviés . Os entrevistados recomendaram que os líderes do sistema de saúde, departamento e unidade promovam espaços seguros para aprendizado e discussão contínuos; facilitem a logística (por exemplo, restrições de tempo e cronograma) para facilitar a participação focada dos estagiários; aumentem a legitimidade do IBT ao envolver respeitados campeões e instrutores da unidade. Eles instaram os líderes e gerentes a criar sistemas de responsabilização para apoiar a participação do IBT e as reduções no atendimento tendencioso; e a implementar intervenções complementares (por exemplo, diversificação da força de trabalho da unidade de saúde) que pudessem fortalecer sinergicamente os esforços de equidade em saúde na unidade.
Descrevemos etapas de ação com base nessas recomendações em um guia de planejamento de IBT da instalação.
Em um relatório de política liderado pelos colaboradores jurídicos do MEND, apresentamos adicionalmente uma análise sócio-legal do SB 464 da Califórnia e recomendações de políticas acionáveis. O relatório identifica as principais barreiras e lacunas que ameaçam a implementação significativa da lei e exigem mais ações para garantir que a lei seja implementada de maneira consistente com sua intenção declarada:
“Principalmente, recomendamos a criação de uma força-tarefa estadual para conduzir a coordenação inicial e a supervisão dos esforços de implementação. Este órgão seria encarregado de reunir informações e dados para fornecer recomendações ao estado sobre quatro aspectos da implementação do IBT: 1) práticas baseadas em evidências para design e implementação do currículo do IBT e esforços relacionados à melhoria da qualidade; 2) iniciativas para promover a transparência em torno da implementação e dos resultados do IBT; 3) estratégias para incentivar e impor os requisitos do IBT; e 4) designação de uma agência estadual para supervisão de longo prazo da implementação e imposição das metas do SB 464.”
Essas etapas complementam e apoiam recomendações que o Departamento de Justiça da Califórnia (DOJ) publicou recentemente . Descobrindo taxas modestas de conformidade por instalações de relatórios — dois anos e meio após a lei entrar em vigor, apenas 17% treinaram todos os provedores cobertos, 76% treinaram um subconjunto — o DOJ solicitou mudanças para melhorar a aplicação, a responsabilização e a transparência do IBT. (Ilustrando o poder da responsabilização, quase um terço dos hospitais não iniciou o treinamento até que o DOJ perguntou no outono de 2021 sobre a conformidade do treinamento 20 meses após a exigência entrar em vigor.) O DOJ também solicitou a integração contínua de evidências para melhorar o treinamento antiviés. As descobertas do MEND representam adições baseadas na prática e definidas pela comunidade local à base de evidências do IBT.
É importante ressaltar que as conversas que nossa equipe teve com pesquisadores, administradores de assistência médica, defensores da equidade de nascimento, pacientes e profissionais de saúde sugerem que tanto as recomendações do IBT quanto as recomendações de políticas que o MEND gerou podem ser úteis fora da Califórnia também. Muitos dos insights são relevantes para os requisitos do sistema de assistência médica e legislação sob consideração em outros estados. A pesquisa preliminar que conduzimos no outono passado também apoia essa possibilidade .
Os requisitos de treinamento sobre preconceito implícito representam um dos muitos esforços multiníveis necessários para melhorar o atendimento e os resultados para mulheres negras, parturientes e outras populações historicamente minorizadas. Esperamos que nosso trabalho baseado em stakeholders contribua para maneiras pelas quais líderes de saúde, defensores, agências estaduais e legisladores possam trabalhar em direção a essas metas.
Sarah B. Garrett, PhD, é docente do Phillip R. Lee Institute for Health Policy Studies na University of California, San Francisco. Linda Jones é uma Doula de Parto e Pós-Parto na Black Women Birthing Justice.
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