أبرز الأحداث
- عملية مراجعة الأحداث من خلال تحليل السبب الجذري والإجراءات (RCA2)
- تعليمات أداة التسلسل الهرمي للإجراءات، والمثال، والقالب
تحليل السبب الجذري (RCA) هو عملية تستخدم على نطاق واسع من قبل المتخصصين في مجال الصحة لمعرفة كيف ولماذا حدثت الأخطاء، ولكن كانت هناك تناقضات في نجاح هذه المبادرات.
ولتحديد أفضل الممارسات المتعلقة بتحليل الأسباب الجذرية وتطوير المبادئ التوجيهية لمساعدة المهنيين الصحيين على توحيد معايير العملية وتحسين الطريقة التي يحققون بها في الأخطاء الطبية والأحداث السلبية والحوادث التي كادت تقع، ركزنا على الهدف النهائي: منع الضرر في المستقبل. وتتطلب الوقاية اتخاذ الإجراءات، ولذلك قمنا بإعادة تسمية العملية بتحليل الأسباب الجذرية والإجراءات، أو تحليل الأسباب الجذرية 2 (تحليل الأسباب الجذرية والإجراءات "المربع") للتأكيد على هذه النقطة.
الغرض من RCA 2 هو تحديد وتنفيذ التحسينات المستدامة القائمة على الأنظمة التي تجعل رعاية المرضى أكثر أمانًا في البيئات عبر سلسلة الرعاية المستمرة. النهج ذو شقين:
- تحديد المنهجيات والتقنيات التي من شأنها أن تؤدي إلى تحليل السبب الجذري 2 الأكثر فعالية وكفاءة
- توفير أدوات لتقييم مراجعات RCA 2 الفردية بحيث يمكن تحديد العيوب الكبيرة ومعالجتها لتحقيق الهدف النهائي المتمثل في تحسين سلامة المرضى
إن الهدف من مراجعة RCA 2 هو تحديد نقاط الضعف في النظام بحيث يمكن القضاء عليها أو التخفيف منها؛ ولا ينبغي استخدام المراجعة للتركيز على الأداء الفردي أو معالجته، لأن الأداء الفردي هو أحد أعراض مشكلات أكبر تعتمد على الأنظمة.
بعد استكمال عملية التحقيق والتحليل RCA 2 ، تعمل فرق RCA 2 على تحديد الإجراءات التصحيحية للتخفيف من الأسباب الجذرية للحدث الضار. ستساعد أداة مثل Action Hierarchy الفرق السريرية في تحديد الإجراءات التي سيكون لها التأثير الأقوى لتحسين النظام الناجح والمستدام.
*ملحوظات:
- قبل ملء القوالب، احفظ ملفات PDF على جهاز الكمبيوتر الخاص بك أولاً. ثم افتح هذه النسخة من الأداة واستخدمها. وإلا فلن يتم حفظ التغييرات التي أجريتها.
- لا تؤيد IHI أي برنامج أو تدريب لعملية RCA 2 لا يتم توفيره بشكل مباشر من قبل IHI.
كيفية الاستشهاد بهذه الوثائق:
RCA 2 : تحسين تحليلات السبب الجذري والإجراءات اللازمة لمنع الضرر . بوسطن: مؤسسة سلامة المرضى الوطنية؛ 2015.
مجموعة أدوات أساسيات سلامة المريض: أداة التسلسل الهرمي للإجراءات . بوسطن: Institute for Healthcare Improvement؛ 2019. (متوفرة على موقع ihi.org)
معلومات إضافية
محتوى ذو صلة
ما هو RCA 2 ؟
Download RCA2 and Action Hierarchy Tools
* Required fields