Por qué es importante
Las organizaciones proveedoras han realizado enormes esfuerzos en las últimas tres décadas para aprender y aplicar los principios de la ciencia de la mejora a la atención clínica. Lo que comenzó como una prueba preliminar (el Proyecto de Demostración Nacional lanzado en 1987) se ha convertido en un movimiento mundial cuyo impacto tanto en la calidad de la atención como en la mente de los médicos continúa extendiéndose.
Sin embargo, en IHI seguimos escuchando una letanía familiar de frustración por parte de los líderes de atención médica: hay demasiados “proyectos” que mantener al día. Las mejoras conseguidas con mucho esfuerzo a menudo fracasan cuando el equipo centra su atención en otras prioridades. El trabajo de mejora se delega a especialistas de apoyo que son vistos con recelo por el personal clínico. Los altos ejecutivos simplemente no “lo entienden”.
Estas quejas sobre la calidad no son exclusivas de la mejora de la atención sanitaria. Joseph Juran, un colega de Edwards Deming que estuvo más activo durante la crisis de la calidad industrial de la década de 1970, sostuvo que lograr y mantener la calidad requiere una “trilogía” de funciones complementarias:
- El Control de Calidad (QC) se centra en las operaciones del día a día. Mantener una implementación confiable de una atención segura, eficiente y eficaz requiere que todos los participantes (enfermeros, médicos, personal no clínico, gerentes, todos) mantengan una atención constante a los rituales prescritos del trabajo diario. Aquí es donde los protocolos y la evidencia clínica se encuentran con la experiencia de los pacientes y donde el proceso se encuentra con el resultado. El control de calidad implica una conciencia crítica continua de la calidad del trabajo y una atención inmediata y eficaz a los problemas grandes y pequeños.
- La mejora de la calidad (QI) se vuelve necesaria cuando los procesos estables y controlados son incapaces de producir resultados satisfactorios. La MC involucra proyectos que utilizan el método científico para rediseñar los procesos de atención para aumentar su seguridad, eficiencia, efectividad u otras cualidades deseables. Las organizaciones suelen utilizar el Modelo de Mejora, Lean, TQM, Six Sigma y otras metodologías para dicho trabajo.
- La planificación de la calidad (QP) se refiere a un sistema general para gestionar la calidad. QP comprende procesos para comprender la experiencia del paciente, el diseño del espacio físico, la tecnología, las rutinas de trabajo estándar, el establecimiento de un entorno de trabajo abierto y gratificante y mucho más. QP también incluye un sistema para identificar brechas en el desempeño y encargar proyectos de mejora para cerrarlas.
En muchas organizaciones, el descuido del control de calidad parece ser la causa fundamental de muchas de las frustraciones mencionadas anteriormente.
Para aprender más sobre una atención sostenible y confiable, en 2016 un equipo de I+D de IHI investigó las prácticas de gestión relacionadas con el control de calidad en 10 organizaciones líderes de proveedores de atención médica. (Incorporamos nuestros hallazgos en el informe técnico sobre mejora sostenible de IHI). Seguimos ese estudio con una prueba piloto de prácticas clave de sostenibilidad en dos centros de cirugía ambulatoria en un proyecto patrocinado por AHRQ en colaboración con Health Research & Educational Trust (HRET).
Nuestra investigación y pruebas nos llevaron a recomendar estas seis prácticas de control de calidad como el camino más prometedor hacia la sostenibilidad:
- La estandarización denota procedimientos estándar específicos, detallados y documentados. Estos no son sólo para los cuidadores de primera línea, sino también para supervisores, gerentes de nivel superior y ejecutivos. Al minimizar la confusión y la duplicación, garantizar la disponibilidad de equipos y suministros y asegurarse de que el personal sepa qué hacer (y cuándo y cómo hacerlo), la estandarización proporciona una “plataforma” de apoyo estable sobre la cual los médicos pueden practicar su oficio. Por ejemplo, para utilizar listas de verificación quirúrgicas de manera consistente y cuidadosa, el personal de primera línea debe participar conscientemente, en todo momento, con el bienestar del paciente como su enfoque común.
- Responsabilidad significa que existe un proceso para revisar la implementación del trabajo estándar. Las organizaciones que estudiamos que han mantenido las mejores prácticas emplean reuniones de primera línea al comienzo de cada jornada laboral o turno. Las reuniones mantienen la atención del personal en los procesos de trabajo estándar, pero no solo para el personal de primera línea. El trabajo estándar de los gerentes de nivel superior (hasta el director ejecutivo) incluye la participación regular en reuniones de personal como una forma de monitorear y respaldar la calidad y confiabilidad de la atención y también como una demostración de la determinación de la organización por la excelencia.
- La gestión visual implica el uso de visualizaciones de datos claras y simples a nivel de unidad que muestran el desempeño en medidas de calidad clave a lo largo del tiempo y rastrean los problemas que el equipo está abordando actualmente. La información se publica en un tablero ubicado en el espacio de trabajo donde el equipo puede verla. El tablero proporciona el telón de fondo para las reuniones. En muchos casos, el equipo de atención de primera línea selecciona las medidas para que sean consistentes con los objetivos departamentales u organizacionales. El personal revisa y actualiza los datos diariamente.
- La resolución de problemas significa que hay métodos disponibles para desarrollar habilidades de mejora de primera línea para que el personal pueda abordar los problemas a medida que surjan. La calidad constante exige que el personal de primera línea enfrente problemas rutinarios de manera rutinaria. Las reuniones brindan un foro para plantear y clasificar problemas de calidad, deshacerse de los simples y escalar problemas más complejos que requieren un proyecto formal de calidad.
- La escalación implica que el personal de primera línea determine el alcance de los problemas y plantee aquellos que requieren una acción gerencial para resolverlos. Los problemas que el personal de primera línea no puede resolver de inmediato, o que requieren coordinación interdepartamental, se elevan al nivel apropiado de gestión que puede encargar una iniciativa de mejora. La escalada se convierte en parte del trabajo estándar tanto para el personal de primera línea como para los gerentes.
- Integración significa comunicación activa y coherencia de propósitos entre los niveles de gestión y el personal profesional, y entre departamentos. Esto es esencial si la organización quiere cumplir las promesas hechas en su declaración de misión, para cada paciente, en todo momento. Dicha integración requiere un sistema formal para coordinar la intención estratégica con los objetivos de calidad de primera línea, priorizar, iniciar y gestionar iniciativas de mejora, desarrollar capacidades de mejora y mucho más.
La sostenibilidad es, en última instancia, responsabilidad de los altos directivos. Dicha responsabilidad va más allá de las declaraciones de misión, los textos de marketing y los pronunciamientos de políticas. También requiere dirección práctica, apoyo y reconocimiento para los líderes clínicos de primera línea, aquellos que impactan más directamente en la experiencia de atención del paciente. El trabajo estándar de la alta dirección incluye establecer una infraestructura para la planificación de la calidad y asumir un papel activo y diario en el control de calidad.
Muchos de los socios estratégicos de IHI han desarrollado infraestructuras de mejora de clase mundial y ahora están ampliando su trabajo de calidad para incluir los tres aspectos de la Trilogía de Juran.
Richard Scoville, PhD, es asesor de mejora de IHI y docente del Programa de desarrollo profesional de asesores de mejora.
Nota del editor: Para obtener ejemplos de ideas específicas para implementar las seis prácticas de control de calidad descritas anteriormente, consulte el documento técnico Sustaining Improvement de IHI.