Por qué es importante
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La identificación y el tratamiento insuficientes de la hipertensión son las principales causas de mortalidad y morbilidad materna prevenibles . Para abordar este problema, en junio de 2015, el Hospital Central DuPage de Northwestern Medicine (Central DuPage) comenzó a trabajar para garantizar que todas las mujeres embarazadas que dan a luz en sus instalaciones reciban exámenes y tratamiento adecuados para la hipertensión. Central DuPage recibió el apoyo de Illinois Perinatal Quality Collaborative (ILPQC) en este trabajo de mejora. ILPQC es una red estatal reconocida a nivel nacional de equipos hospitalarios, médicos perinatales, pacientes, líderes de salud pública y formuladores de políticas comprometidos a mejorar la atención médica y los resultados para madres y bebés en todo Illinois.
El equipo de Central DuPage se fijó el objetivo de administrar consistentemente medicamentos intravenosos/antihipertensivos cuando fuera apropiado, dentro de los 30 a 60 minutos posteriores a la identificación de la hipertensión grave. (La hipertensión grave se define como presión arterial sistólica mayor o igual a 160 y/o presión arterial diastólica mayor o igual a 110). Para avanzar hacia este objetivo, formaron un equipo multidisciplinario compuesto por farmacéuticos, directores clínicos, obstetras, perinatólogos y personal de enfermería con representación ocasional del departamento de emergencias (DE).
El equipo comenzó con la educación del personal, utilizando herramientas como presentaciones, boletines y rondas. También trabajaron en la elaboración de un informe de Historia Clínica Electrónica (EHR), que analizaba los signos vitales y facilitaba la recopilación de datos. Para guiar su trabajo, el equipo se centró en las preguntas: ¿Estamos evaluando y tratando a los pacientes hipertensos en rango severo? ¿Estamos administrando de manera confiable medicamentos antihipertensivos?
Hicieron varios cambios en sus protocolos y procedimientos. Por ejemplo, los farmacéuticos del equipo recomendaron utilizar jeringas precargadas de 20 mg para administrar labetalol, un betabloqueante utilizado en casos graves de hipertensión. El personal apreció mucho estas jeringas precargadas, que hicieron que la administración del medicamento fuera más fácil y segura. Las enfermeras del personal utilizaron una lista de verificación de cabecera para hipertensión grave con instrucciones sobre cómo responder a diversas situaciones. Otra área de énfasis fue el desarrollo de una educación estándar para los pacientes. Utilizaron materiales de la Preeclampsia Foundation y los incorporaron en los documentos de alta para aumentar la educación estándar sobre los síntomas posparto.
Aunque el personal estaba progresando, todavía enfrentaba algunos desafíos importantes. La barrera más grande fue la baja percepción del riesgo, especialmente para los pacientes que tenían hipertensión severa pero ningún otro síntoma subjetivo. Cuando la presión arterial de un paciente estaba en el rango grave, las enfermeras registradas a veces atribuían el resultado a ansiedad, dolor o hipertensión crónica y no notificaban al proveedor. Si notificaron al proveedor, éste no siempre ordenó el tratamiento apropiado u oportuno. Y si la presión arterial de un paciente estaba dentro del rango moderado (definido como presión arterial sistólica mayor o igual a 140 y/o presión arterial diastólica mayor o igual a 90), el personal no siempre volvía a verificar en 15 minutos según el protocolo. . Maggie Colliander, enfermera del personal y socia de práctica clínica, dijo: "Tuvimos que trabajar para cambiar la mentalidad de que este es un evento agudo y grave".
Desafortunadamente, en la primavera de 2017, un evento adverso hizo que el personal revisara la confiabilidad de sus procedimientos. Una paciente había sido ingresada para seguimiento de preeclampsia a las 33 semanas de gestación. Se controló periódicamente la presión arterial del paciente, pero los valores elevados se atribuyeron a otros factores como la ansiedad y no se inició ningún tratamiento. Al día siguiente, mientras los equipos de atención se intercambiaban, la presión arterial del paciente seguía alta, pero aún así no se inició ningún tratamiento. Finalmente, el equipo le administró a la paciente un antihipertensivo intravenoso, pero su condición ya había comenzado a deteriorarse. Debido a una sospecha de desprendimiento de placenta, la paciente fue inducida y, tras un parto fallido, nació por cesárea. El bebé requirió reanimación pero afortunadamente se recuperó y regresó a casa con buena salud junto con su madre.
Como resultado de este evento adverso, el personal sintió una mayor urgencia y se dio cuenta de que necesitaban ser más creativos y más confiables. "La educación no es suficiente", afirmó Colliander. "Necesitábamos cambiar nuestra percepción del riesgo".
En un momento dado, solo hay un obstetra de guardia para todo el hospital y pasar por la cadena de mando estándar del hospital puede llevar demasiado tiempo. Como alternativa más eficiente, el equipo desarrolló un algoritmo de escalada para facilitar rápidamente las órdenes de tratamiento. También desarrollaron estudios de casos para enfermeras registradas con diferentes ejemplos de cómo podrían desarrollarse estos escenarios y oportunidades para practicar el uso del algoritmo de escalada. Exigieron que todo el personal participara en simulaciones anualmente.
Para los casos omitidos, es decir, cuando a los pacientes con presión arterial moderadamente alta no se les volvió a tomar la presión arterial dentro de los 15 minutos o si los pacientes con presión arterial severa no recibieron medicación dentro de los 30 a 60 minutos, el hospital instituyó procedimientos de seguimiento. . Este seguimiento incluye una reunión entre la enfermera líder y los médicos involucrados para revisar la política y las expectativas de hipertensión del hospital. La segunda ocurrencia resulta en entrenamiento y, si es necesario, se requiere que los médicos discutan su caso mediante un proceso de revisión por pares.
Además, el equipo trabajó con un asesor paciente-familiar que anteriormente había experimentado un resultado adverso como resultado de la preeclampsia. Ella presentó en un almuerzo y aprendizaje sobre formas efectivas de comunicarse con los pacientes sobre la gravedad de la afección.
Cuando Central DuPage comenzó este trabajo de mejora, determinaron (con el apoyo del ILPQC) que su tasa de referencia para el tratamiento oportuno de la hipertensión era del 38 por ciento. Tras las mejoras implementadas tras el evento adverso de la primavera de 2017, la tasa aumentó temporalmente. Sin embargo, no pudieron sostener ese aumento. Desde la introducción del algoritmo de escalada, en el otoño de 2017, la tasa ha mejorado, a pesar de algunas caídas ocasionales, que el equipo atribuye a la rotación de personal. Desde julio de 2019, la tasa de tratamiento ha sido constantemente del 90 al 100 por ciento.
El equipo multidisciplinario continúa analizando los datos con frecuencia (cada dos semanas). Se reúnen en persona trimestralmente y se comunican por correo electrónico entre reuniones. Los datos también permanecen en un panel de calidad. Algunos de los miembros del personal que inicialmente se mostraron escépticos se han convertido en algunos de los más motivados. "Ahora están muy orgullosos de las mejoras que hemos realizado", afirmó Colliander. "Mantenerlo a la vanguardia ha sido realmente vital".
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