Por qué es importante
Si bien el presidente emérito y miembro principal del IHI, Don Berwick, puede no ser el creador del Triple Objetivo, ha sido su defensor más visible durante más de una década. En la siguiente entrevista, describe el papel social del Triple Aim, comenta sobre el llamado cuádruple objetivo y describe cómo el Triple Aim sigue sorprendiéndolo.
¿Cuáles fueron los orígenes del Triple Objetivo?
El Triple Objetivo fue una creación de dos miembros del cuerpo docente del IHI, John Whittington y Tom Nolan, a quienes se les ocurrió aproximadamente en 2006. Fue un verdadero avance.
El objetivo que tenían en mente era articular, de una manera muy convincente, los objetivos de la atención de salud desde el punto de vista de la sociedad a la que sirve. No se puede definir ni perseguir la calidad si no se conocen sus objetivos. La forma correcta de pensar en los objetivos es considerarlos externos a la organización, externos a la industria. Se encuentran en el mundo de las personas a las que ayudamos, el cliente, el paciente, el consumidor. Entonces, ¿para qué diría la sociedad que contrata servicios de salud? Ésa es la pregunta inicial clave en materia de calidad.
Hasta ese momento, la mejor respuesta habría hecho referencia al informe del Instituto de Medicina Cruzando el abismo de la calidad , que había establecido seis dimensiones de necesidad que denominaron Objetivos de mejora. La mayoría de la gente en el campo ahora los conoce:
- Seguridad: no me hagas daño;
- Efectividad: Prométeme ciencia;
- Centrado en el paciente: hónreme como individuo;
- Oportunidad: no tengamos demoras que no sean instrumentales;
- Equidad: cerrar las brechas raciales y socioeconómicas en salud; y
- Eficiencia: no desperdicies dinero, espacio ni ningún otro recurso.
Whittington y Nolan dijeron: “No, espera un minuto. Esos objetivos se aplican cuando usted necesita o utiliza la atención. Esas propiedades deben estar presentes en la experiencia individual de atención cuando atendemos su ataque cardíaco, su brazo roto, su depresión o cuando se hace un chequeo”. Identificaron otro componente al que llamaron salud de la población. ¿Por qué tienes tu ataque al corazón? ¿Por qué te rompiste el brazo? ¿Por qué estás deprimido?
Las causas de estas cargas sanitarias no residen en la atención sanitaria. La causa de la enfermedad no es la ausencia de atención médica; La atención médica es un taller de reparación. Whittington y Nolan afirmaron que "la sociedad también nos necesita para ayudarle a mantenerse saludable". Incluían ese segundo componente. El primer objetivo es la mejor experiencia de atención. El segundo objetivo es una mejor salud para la población.
El tercer objetivo que incluyeron, que creo que fue particularmente brillante, es [perseguir los dos primeros objetivos] reduciendo al mismo tiempo el costo per cápita. Esto se debe a que las necesidades de las personas a las que servimos van más allá de la atención médica. Es posible que las personas deban pagar una matrícula universitaria. Una corporación tal vez quiera ser más competitiva y pagar más a sus trabajadores. Es posible que el gobierno necesite invertir dinero en carreteras o escuelas.
Whittington y Nolan propusieron este sistema de objetivos (mejor atención para los individuos, mejor salud para las poblaciones y menor costo per cápita) como una declaración más completa de la necesidad social que [la atención médica está] aquí para satisfacer. Es como una brújula que nos ayuda a definir el éxito. Su encuadre se conoció como el Triple Objetivo.
Llegué a ser coautor del artículo al respecto , pero siempre me avergüenza que la gente piense a menudo que se me ocurrió a mí. No pensé en el Triple Objetivo. Esos fueron John Whittington y Tom Nolan.
¿Por qué tanta gente pensó que el Triple Objetivo era una idea radical cuando se propuso por primera vez?
Mucha gente pensó (y posiblemente muchos de ellos todavía lo piensan) que el Triple Objetivo es una idea muy radical por un par de razones. En primer lugar, obliga a la prestación de atención sanitaria a salirse de su propio marco. El primer componente del Triple Objetivo (mejor atención de las personas) es nuestro punto óptimo. Por eso estamos aquí. Le brindamos atención cuando se enferma.
Es perturbador decirle a un hospital o incluso a una empresa de atención médica en su conjunto: “Tienes un segundo trabajo”, que es ocuparse de la salud de las poblaciones. ¿Es ese realmente mi trabajo? Sabemos que una mala vivienda provoca mala salud. Sabemos que la buena salud depende de un buen transporte. Sabemos que el racismo es enemigo de la salud. ¿Eso significa que se supone que debo trabajar en vivienda, transporte y racismo?
Whittington y Nolan dijeron: "Sí". Los hospitales no tienen un plan, en su mayoría, para trabajar en las causas de los ataques cardíacos; Trabajan en los ataques al corazón. La adopción del Triple Objetivo implica un cambio importante en el proceso.
La segunda perturbación real es el menor costo per cápita del Triple Objetivo. Las personas en sistemas que luchan como el nuestro siempre sienten que no tienen suficiente dinero. La respuesta natural al desafío es: “¿Qué quiere decir con 'costos más bajos?' Necesito mas dinero. Debo cuidar de más personas. La gente está más enferma, es mayor”. Whittington y Nolan dijeron: "No, podemos reducir los costos trabajando en los desechos y en las actividades que no agregan valor". Esa es la premisa.
Todos los teóricos modernos de la calidad piensan que existe un amplio terreno de oportunidades para mejorar la calidad, la experiencia de la persona a la que se ayuda y, al mismo tiempo, reducir los costos. Todas las empresas maduras en el competitivo mundo global están tratando de hacer eso. La atención sanitaria debe hacer eso, pero esa no es nuestra mentalidad. Siempre es: "Necesitamos más". La atención médica representa el 16 por ciento, el 17 por ciento, el 18 por ciento del producto interno bruto, y parece que todavía no hay límite para nuestro reclamo sobre la economía.
Con el Triple Aim, Whittington y Nolan intentaron poner fin a ese reclamo. Dijeron: “No, no, no. Reducir el costo por capital también es su deber. Si trabajamos para mejorar la atención de las personas y la salud de las poblaciones, podremos reducir el costo per cápita de manera rentable”. Yo creo eso, pero pienso en todos los cabilderos de la atención médica que están en el Capitolio pidiendo más dinero. Piense en el sistema de atención médica que quiere construir el próximo edificio y ampliar su trabajo. Decir que no necesitamos más es perturbador, por decir lo menos.
Sin embargo, voy a países de todo el mundo en los que nunca he estado antes (que tal vez ni siquiera sepan que existe IHI), pero están usando Triple Aim. Lo vemos a todos los niveles. Lo vemos a nivel hospitalario, clínicas, individuos, hasta los ministerios de salud. Hay ministerios de salud en el mundo que están fijando sus metas como naciones utilizando el Triple Objetivo como brújula. Es interesante que el marco haya conseguido tanta tracción.
¿El Triple Objetivo representa que la atención sanitaria asuma la responsabilidad de su papel en la sociedad?
La atención sanitaria es una gran parte de la sociedad. Económicamente somos una sexta parte de la economía de nuestro país y proporciones similares en otros países. A la gente le importa. Puede que no dependa mucho de la asistencia sanitaria, pero me ocupo de mi propia salud todo el tiempo. Importa si me duele la rodilla o si me siento enfermo o deprimido todo el tiempo, no sólo cuando estoy bajo atención médica.
Por el lado de los costos, la pregunta es: “¿A cuánto creemos que tenemos derecho?” ¿Creemos realmente que la atención sanitaria tiene derecho a todo lo que pueda conseguir? No creo que sea así, porque la atención sanitaria está quitando recursos de otros lugares. Y cuando uno es consciente del despilfarro, de las actividades sin valor agregado, del uso excesivo, de las fallas de coordinación, de las tonterías administrativas, de los juegos de precios y de los costos de los defectos, es difícil justificar el retiro de dólares de las escuelas públicas o de un gobierno que necesita arreglar carreteras o de una corporación que quiere ser más competitiva a nivel global. Si estamos desperdiciando dinero, no tenemos derecho a más. Nuestros costos son en parte confiscación y debemos detenerlo.
Los costos de la atención médica pueden parecer muy abstractos. ¿Cómo lo conectas con las realidades cotidianas?
Como aprendí de Tom Nolan y John Whittington, la atención médica es la zona cero de todo tipo de conflictos. Es, por ejemplo, una cuestión central en las negociaciones laborales. Nolan y Whittington preguntan: “¿De dónde viene el dinero? Estos 3 billones de dólares en costos de atención médica, este 18 por ciento de la economía, este dinero del que queremos más, ¿de dónde viene?”
Al final, proviene de una sola fuente: los salarios. La única fuente de dinero para la atención médica en cualquier país, incluido Estados Unidos, son los salarios por el arduo trabajo de las personas. Van a trabajar, les pagan, y ese dinero sale de sus manos a través de los impuestos, de los pagos de bolsillo, de los empleadores que ponen dinero en un plan de seguro médico en lugar de dárselo a los trabajadores porque es su contribución a las primas. Cada dólar que se gasta en atención médica proviene de un trabajador, por lo que deberíamos pensar detenidamente si la atención médica tiene derecho a recibir ese dinero.
Por supuesto, si todo lo que hicimos funcionó, si cada dólar que gastamos contribuyó a la salud, el bienestar, la tranquilidad y la longevidad, entonces sí, es importante y tal vez podamos decir: "Bueno, necesitamos ese dinero y deberíamos hacerlo". Consíguelo." Pero no cuando tenemos las tasas de defectos y de desperdicio que tenemos.
Cuando entré por primera vez en el ámbito de la calidad de la atención sanitaria hace 40 años, la gente solía decir: “No hables de dinero. Los médicos y las enfermeras no quieren oírte hablar del dinero”. Supongo que eso sigue siendo cierto, pero no es una actitud madura. No es asumir nuestra responsabilidad. Cada paciente es el único paciente. Necesitamos hacer todo lo que podamos por todos, pero también debemos volver la vista hacia la idea de que el dinero no es nuestro. Es de otra persona y no debemos desperdiciarlo.
¿Qué hemos aprendido sobre lo que se necesita para alcanzar con éxito el Triple Objetivo?
- Debes ser un pensador sistémico. Ningún individuo solitario puede alcanzar el Triple Objetivo. Incluso una mejor atención para las personas (con la carga de las enfermedades crónicas y las enormes tecnologías que podemos aplicar a la atención sanitaria) exige niveles extraordinarios y sin precedentes de trabajo cooperativo. El Triple Objetivo deja claro que somos un equipo y tenemos que actuar como tal.
- Las propiedades de las comunidades nos enferman o nos ayudan a mantenernos sanos, y debemos trabajar como comunidades en esas propiedades para lograr con éxito la salud de la población. Necesitamos asegurarnos de que todos los niños estén listos para la escuela, que el parto sea seguro, que el trabajo apoye la moral y la salud y seguridad física, que los mayores tengan el respeto y el cuidado que necesitan, que las comunidades sean resilientes, que seamos justos y que exista equidad. .
- La reducción de costos debe ser cooperativa. Es posible que necesite gastar dinero para ayudarle a ahorrar dinero. Debemos ser pensadores sistémicos y creo que los sistemas de pago deberían respetar esa forma de pensar.
- Los hábitos son profundos. Por ejemplo, el hábito de pedir más es difícil de romper. Parte del Triple Objetivo es reducir el costo per cápita. Uno de los 10 principios de rediseño de la atención médica propuestos por la Alianza de Liderazgo del IHI es "devolver el dinero". Precios más bajos, costes más bajos y devolución del dinero. Esto es difícil porque los sistemas de pago hacen cumplir bien los hábitos de retención.
- Los roles de los líderes y las juntas son más evidentes con el Triple Objetivo. Debe ayudar a la fuerza laboral a organizarse a través de estos límites para lograr lo que contempla el Triple Objetivo. Es muy duro. Puedo ver lugares que se aproximan a la búsqueda del Triple Objetivo, pero nadie lo ha conseguido todavía.
¿Qué opinas del llamado “cuádruple objetivo”?
Hoy en día se habla a veces del cuádruple objetivo de la alegría en el trabajo como cuarta parte. No es posible lograr una mejor atención para las personas, una mejor salud para las poblaciones y menores costos con una fuerza laboral desmoralizada. No funcionará. Debemos tener la energía para trabajar juntos y la confianza en que podemos tener éxito. Es demasiado difícil en un ambiente estresado, con agotamiento y personas perdiendo confianza. Como dice la presidenta emérita y miembro principal Maureen Bisognano: "No se puede dar lo que no se tiene".
No podemos tener el Triple Objetivo sin disfrutar del trabajo, pero me he resistido a la etiqueta de “cuádruple objetivo” por una razón técnica: la idea original del Triple Objetivo es definir lo que la sociedad quiere de nosotros, que es externo. La alegría en el trabajo es interna. Es importante, pero no está en el mismo campo de juego que la necesidad social, aunque reconozco que es esencial para satisfacer la necesidad social.
El Triple Objetivo no es bíblico. No está grabado en tabletas y la gente ciertamente tiene derecho a hacer lo que quiera con el término. Pero a veces la gente dice: "El triple objetivo es una mejor atención, una mayor satisfacción y un menor costo". No, la satisfacción de los pacientes forma parte del primer objetivo. He oído a gente hablar de calidad, seguridad y servicio. Cualquiera puede enumerar tres objetivos y seguir adelante y hacerlo.
No digo que haya una definición correcta, pero si queremos volver a los orígenes, está muy claro: es mejor atención para las personas, mejor salud para las poblaciones y menor costo per cápita, manteniendo los dos primeros.
¿Qué es lo que más te ha sorprendido desde que se propuso por primera vez la idea del Triple Objetivo?
Uno es la rigidez del concepto. No tenía idea de que despegaría como lo ha hecho. Es casi mágico. Sería interesante saber por qué. ¿Por qué es tan útil este encuadre?
En parte, es útil porque es muy simple. Es una forma elegante de explicar por qué estamos aquí: mejor atención para las personas, mejor salud para las poblaciones y no desperdiciemos. Eso suena bastante bien. Pero me sigue sorprendiendo la cantidad de personas que lo han adoptado, de arriba a abajo, en las organizaciones.
Mi segunda sorpresa es un poco más negativa. Los residuos están por todas partes. Puedes ver el trabajo sin valor agregado. Simplemente te pones lo que los japoneses llaman “vasos Muda” (o vasos de desecho) y podrás verlos todos los días. Me vuelve loco. Es malo para los pacientes.
Cuando Whittington y Nolan propusieron el componente de menor costo per cápita del Triple Objetivo, pensé que sería aceptado y la gente diría: "Sí, dejemos de desperdiciar". ¿Y sabes qué? Realmente no ha sucedido. Tal vez la gente no lo vea, tal vez esté preocupada: “¿Tus residuos son mi trabajo y me estás diciendo que esta actividad no es necesaria?” Ha sido difícil lograr que las organizaciones y los individuos se orienten en detener las cosas que no agregan valor. La gente piensa que cambiar el sistema de pagos hacia pagos basados en el valor puede lograrlo. No sé. Lo único que sé es que devolver el dinero es la parte más difícil.
La otra sorpresa más reciente para mí es la segunda parte del Triple Objetivo: mejor salud para las poblaciones. Conocía los determinantes sociales de la salud. Sabía las palabras. Soy pediatra. He sido miembro de la facultad en una escuela de salud pública. Pero en el último año o dos, realmente profundicé y comencé a comprender el poder de estos determinantes comunitarios de la salud.
¿Y sabes qué? Estos determinantes son monstruos. Esto no es algo agradable de hacer mientras hacemos nuestro verdadero trabajo de tratar los ataques cardíacos. Deberíamos tratar los ataques cardíacos y deberíamos hacer nuestros trasplantes de órganos y deberíamos hacer nuestra cirugía coronaria y nuestra quimioterapia, absolutamente, pero cuando se dice que estamos en la tierra para ayudar a las personas a mantenerse saludables, la influencia está en los determinantes comunitarios de la salud.
Hay más retórica sobre eso ahora. Hay algunos buenos programas. Algunos países tienen programas y enfoques que debemos copiar, pero hasta ahora estamos dando pequeños pasos en cuanto a la salud de las poblaciones y hay avances gigantescos disponibles si queremos hacerlo.
Nota del editor: esta entrevista ha sido editada para mayor extensión y claridad.
Donald M. Berwick, MD, MPP, FRCP, es presidente emérito y miembro principal del Institute for Healthcare Improvement.
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El triple objetivo: atención, salud y costo (este es el artículo original de Health Affairs que propuso por primera vez el triple objetivo).
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