Por qué es importante
Por primera vez, el equipo de gestión del subdistrito que apoyo como Asesor de Mejoras implementó un programa para recolectar muestras de esputo (flema) de contactos domésticos de personas con tuberculosis (TB) en el hogar. Generalmente se espera que los contactos viajen al centro de salud local para una evaluación de la tuberculosis, pero la mayoría no llega debido a las molestias y los largos tiempos de espera en el centro.
La tuberculosis es una enfermedad transmitida por el aire que puede transmitirse de una persona a otra simplemente por compartir espacio; Las bacterias de la tuberculosis pueden flotar en el aire cuando una persona infectada tose o habla, y otras personas cercanas pueden respirar las bacterias. Cuando a una persona se le diagnostica tuberculosis, una forma común de rastrear la fuente de la infección y frenar la propagación de la enfermedad es el rastreo de contactos: encontrar y realizar pruebas a los familiares del paciente.
Escuchar a un paciente que recientemente comenzó un tratamiento para la tuberculosis me mostró que no solo debemos hacer preguntas, sino también explicar el motivo de las preguntas al identificar quién ha estado expuesto a la enfermedad. Este paciente fue diagnosticado después de que su esposa contrajera tuberculosis y dijo que vivían solos. Cuando se le preguntó cuántos hijos tienen, mencionó cuatro adultos. Sin embargo, otra hija se había mudado sólo un mes antes y tenía dos hijos menores de 5 años. No se dio cuenta de que su hija y sus nietos necesitaban pruebas de seguimiento. Por la forma en que se le preguntó, no se dio cuenta de que la pregunta sobre los niños se refería a quiénes habían estado expuestos desde que él y su esposa contrajeron tuberculosis.
Un programa piloto
El Centro de Día Comunitario de Wellington (CDC), en el distrito Cape Winelands de Cabo Occidental, Sudáfrica, tuvo el segundo mayor número de casos de tuberculosis recientemente registrados (348) en el subdistrito en 2017. La instalación fue elegida para un estudio piloto para mejorar el proceso de búsqueda de nuevos casos de tuberculosis mejorando la evaluación de los contactos. No sólo se debían tomar muestras de esputo en el hogar, sino que también se debía realizar una prueba de esputo a todos los contactos, independientemente de si tenían síntomas o no, ya que las personas con tuberculosis pueden ser asintomáticas. Aunque la prueba automatizada de tuberculosis altamente sensible que se utiliza en el país es costosa, los contactos son una categoría relativamente pequeña de personas en riesgo de realizar la prueba y tienen una alta prevalencia de tuberculosis.
El rastreo de contactos y la recolección de esputo estaría a cargo de Right to Care, una organización no gubernamental asociada que ya trabaja en la comunidad y que participó en la planificación del proyecto piloto. El equipo elaboró una lista paso a paso de métodos y materiales (el Procedimiento Operativo Estándar) como guía para estandarizar el rastreo de contactos y las pruebas en la comunidad y el vínculo con el centro de salud. Además, el equipo de salud del subdistrito volvió a capacitar a los TSC en materia de detección de tuberculosis de calidad y en cómo dirigirse a los hogares con muchos contactos para realizar pruebas y derivaciones. El día que un paciente con tuberculosis identificado (el paciente índice) comenzó el tratamiento para la tuberculosis, se completó el expediente del paciente, incluida una lista de contactos domiciliarios para su rastreo, iniciando el Procedimiento Operativo Estándar. Los resultados de las pruebas generalmente llegan de las instalaciones el viernes al final de la semana. Los contactos que dieron positivo debían ser llamados el lunes para comenzar el tratamiento de inmediato.
Como asesor de mejora, colaboro con organizaciones asociadas y equipos de subdistrito del Departamento de Salud para apoyar el rastreo de contactos domésticos, ayudándolos a motivarlos a realizar el rastreo de contactos, enfocándome en la importancia de su trabajo. Llevamos a cabo una capacitación para TSC que incluyó una revisión de los conceptos básicos de la tuberculosis, los signos y síntomas de la tuberculosis, técnicas de tos para la recolección de esputo, cómo completar formularios de laboratorio, educación sanitaria y control de infecciones.
Necesitábamos una forma de realizar un seguimiento de las actividades y creamos un formulario que pasó por varias adaptaciones y finalmente nos decidimos por un formulario por paciente índice en el que se enumeraban los contactos de ese paciente. Esto facilitó que las direcciones se compartieran entre los TSC y permitió agregar contactos adicionales si se encontraban en el hogar.
La nueva versión del registro de rastreo de contactos tiene un formulario completo para enumerar los contactos del hogar de un paciente índice.
Además, como Asesor de Mejora sé que lo que no se mide generalmente no se hace bien. Aunque los contactos domésticos tienen un alto riesgo de contraer tuberculosis, el rastreo de contactos no se mide de manera rutinaria en las instalaciones. Por lo tanto, introdujimos una forma de medir el progreso como parte del estudio piloto.
En las cuatro semanas del piloto, el programa rastreó 84 contactos, recolectó 50 muestras de esputo e identificó a cuatro clientes con tuberculosis.
Adaptarse a los desafíos
A pesar del gran éxito de la intervención, todavía quedan muchos desafíos por superar y nuestro equipo continúa adaptándose a medida que aprendemos de este trabajo.
Los trabajadores de TSC y la hermana de tuberculosis, la persona focal (generalmente una enfermera) que supervisa el tratamiento de la tuberculosis en el centro, siempre deben respetar y mantener la confidencialidad del paciente durante los 6 a 9 meses que el paciente esté en tratamiento. La tuberculosis todavía tiene un estigma y es importante fortalecer la relación con el paciente para garantizar que complete el tratamiento. Por la misma razón, al rastrear contactos, es importante consultar con el paciente índice si quiere que la gente de su casa sepa sobre la enfermedad. También descubrimos que la hermana TB debe recordarle al paciente en los primeros tres días de tratamiento la importancia de realizar pruebas a todas las personas que han estado expuestas.
Los TSC también tienen sus propios desafíos en la comunidad. Por ejemplo, algunas personas no los consideran trabajadores de la salud y reaccionan negativamente cuando intentan realizar pruebas de detección de tuberculosis o solicitar muestras de esputo. Además, cuando un paciente que inició el tratamiento le cuenta a la hermana TB todos los contactos que viven en la casa o informalmente en el patio trasero (una práctica común en nuestra área), es posible que el paciente no conozca toda la información. A veces el paciente sólo conoce un nombre o apodo, o desconoce las edades de los contactos. La información incorrecta o incompleta sobre nombres, edades y ubicación (por ejemplo, quién está en la escuela y quién trabaja) dificulta llegar a las personas en riesgo. El rastreo de contactos es un proceso que requiere mucho tiempo, sobre todo porque a veces los TSC deben visitar los hogares varias veces si no hay nadie allí, y podría resultar útil recopilar direcciones y datos de contacto de al menos dos miembros de la familia.
Por último, si un paciente no da negativo en la prueba de tuberculosis después del tratamiento, los contactos deben ser examinados y examinados nuevamente. Esta vez los contactos domésticos pueden correr el riesgo de contraer una cepa de la enfermedad resistente a los medicamentos.
Difundiendo el éxito
En Wellington CDC, de febrero a junio de 2019, el equipo recopiló 375 nombres de contactos. Los TSC rastrearon 146 contactos y recogieron muestras de esputo de 112. Once de estos contactos dieron positivo y estaban relacionados con el tratamiento de la tuberculosis. Así, se encontró un paciente con tuberculosis por cada 13 contactos examinados, lo que demuestra lo valioso que es este esfuerzo extra por parte de los TSC. Esta intervención también es amigable para los pacientes porque acerca los servicios a las personas en lugar de esperar que acudan al centro para ser examinados.
La intervención fue considerada un éxito por el equipo de gestión del subdistrito y se adoptó para extenderla a todo el subdistrito.
Carolin Diergaardt es asesora de mejora en IHI.