Por qué es importante
Las organizaciones amigables con las personas mayores brindan atención segura y de alta calidad que se adapta a lo que más le importa a un adulto mayor. Desde 2017, más de 120 sistemas de salud en 300 ubicaciones en 37 estados se han unido a la iniciativa de Sistemas de Salud Amigables con las Personas Mayores. En la siguiente entrevista, el Dr. Kedar Mate, director de Innovación y Educación de IHI, describe por qué es importante que todos los médicos, no solo los geriatras, comprendan lo que significa la atención adaptada a las personas mayores a nivel humano.
¿Qué significa ofrecer atención adaptada a las personas mayores?
El objetivo de la iniciativa Age-Friendly Health Systems es llevar los fundamentos de una mejor práctica geriátrica a cada paciente, en cada entorno de atención, en cada encuentro clínico entre un adulto mayor y un proveedor de atención.
Ya sea que los adultos mayores estén en hospitales o en consultorios de atención ambulatoria, no necesariamente hacemos un gran trabajo al abordar lo que les importa y atender los fundamentos en torno a una mejor práctica geriátrica. La atención adaptada a las personas mayores aborda los cuatro elementos (o lo que llamamos las 4 M) de un sistema de salud adaptado a las personas mayores:
- Comprender lo que le importa al adulto mayor;
- Reducir o eliminar los medicamentos que no ayudan;
- Movilizarse para mejorar la función; y
- Centrándose en la mentalidad y el estado cognitivo.
La evidencia muestra que hacer estas cuatro cosas de manera confiable mejorará los resultados y la satisfacción de los adultos mayores.
¿Qué significa para usted personalmente la atención adaptada a las personas mayores?
Desafortunadamente, he visto muchas indignidades y malas interacciones de atención (lo opuesto a un sistema amigable con las personas mayores) en mi práctica y en las experiencias de mi propia familia.
Vi a mi abuela maltratada. Uno de sus médicos básicamente dijo que ella era mayor y que no merecía un control significativo del dolor cuando sufría fracturas por compresión vertebral muy dolorosas. Tenía patologías muy específicas que podrían haberse beneficiado de una modesta cantidad de analgesia y fisioterapia que la hubieran devuelto a lo que le importaba. Lo que le importaba era poder realizar funciones básicas que le gustaban, como encargarse de algunas tareas de cocina y limpieza, porque la hacían sentir como si fuera una colaboradora significativa para la familia.
Al no poder hacer esas cosas, se despidió. Estaba muy deprimida y no comía ni bebía. Cuando me llamaron para visitarla porque se estaba muriendo, me subí a un avión.
La familia estaba reunida alrededor de su cama, cantando oraciones y bendiciéndola mientras se alejaba. Hablé con ella sobre lo que estaba pasando. Ella no buscaba medidas heroicas.
Cuando hablé con su proveedor, encontré una visión esencialmente desdeñosa y discriminatoria. “Déjala ir”, fue el mensaje que recibí. Bueno, no la dejé ir.
Soy internista, así que fui su médico durante unos 10 días. Le ajusté los analgésicos, le di suplementos dietéticos, le comencé a tomar un antidepresivo y concerté una cita con un fisioterapeuta. Al cabo de dos semanas, ya estaba sentada, comiendo, bebiendo y conversando. Comenzó a hacer las cosas que le gustaban, como cocinar, limpiar, estar con la familia y cuidar a sus bisnietos.
Un sistema amigable con las personas mayores le habría preguntado a mi abuela qué era lo que le importaba y habría ajustado su atención en función de lo que ella quería, que era volver a las actividades que le daban sentido a su vida. Después de ese momento vivió 10 años en lo que podría haber sido su lecho de muerte. Tuvo la oportunidad de conocer a sus bisnietos y ser una guía para mí. Para mí, un sistema amigable con las personas mayores consiste en garantizar que mi abuela y otras personas como ella tengan la oportunidad de dar todo lo que quieran dar al mundo.
¿Preguntar a los pacientes qué es lo que más les importa ayuda a la toma de decisiones clínicas?
Absolutamente. Es una invitación al diálogo de coproducción. Y cuando comienzas a coproducir, potencialmente haces dos cosas: 1) simplificar la toma de decisiones en sí y 2) aprovechar más lo que puede ayudar con el viaje terapéutico o restaurativo del paciente. La evidencia muestra que los pacientes, en general, eligen la vía de atención más simple y a menudo menos costosa que la que podríamos elegir en su nombre. Y si involucra a la familia del paciente y a la comunidad que apoya al paciente y a su familia, está aprovechando más sabiduría, capacidad, tiempo y otros activos que no habría conocido sin preguntar. Preguntar qué importa desbloquea todo eso.
¿Qué has escuchado de los equipos sobre los desafíos de poner en práctica todas las 4M?
Cuando empezamos a hablar juntos sobre las 4 M (lo que importa, medicamentos, movilidad y mentalidad), lo primero que escuchamos fue: “¿Qué pasa con esta quinta 'M'? ¿Qué pasa con la multimorbilidad? ¿Qué pasa con la desnutrición? ¿Qué pasa con X, Y o Z?
Sin duda, existen otros elementos basados en evidencia de modelos de atención eficaces que eventualmente deberían convertirse en parte de lo que significa brindar atención adaptada a las personas mayores. Pienso en las 4M como “1.0 amigable para las personas mayores” y estoy seguro de que en el futuro habrá adiciones que incorporar, pero queríamos comenzar con la esencia de lo que se necesita para lograr una mejor atención. Cada uno de los 4M se basa individualmente en evidencia y se derivan de los mejores modelos de práctica geriátrica de su clase. Estudiamos 17 modelos de práctica geriátrica que tenían la mejor evidencia disponible (estudios aleatorios o experimentos controlados) y buscamos los "ingredientes activos" de esos modelos: qué los hizo funcionar para mejorar la atención a los adultos mayores. Encontramos más de 90 ingredientes activos, pero había muchas redundancias y conceptos similares, por lo que los redujimos a 13 elementos. Con el asesoramiento de investigadores, investigadores primarios y sistemas de salud, finalmente nos decidimos por las 4M porque difundirlas de manera confiable en todo el país requería simplicidad.
La segunda pregunta que escuchamos, casi al mismo tiempo, fue: “¿Por qué no podemos hacer simplemente uno de estos? ¿Por qué no podemos centrarnos en la mentalidad y simplemente hacer esto bien? O escuchamos cosas como: "Ya tenemos un programa de administración de medicamentos para medicamentos de alto riesgo, así que ¿por qué no centrarnos allí?".
Pero una de las bellezas y fortalezas de las 4M (y de la iniciativa Age-Friendly en general) es que los cuatro elementos se refuerzan a sí mismos. Trabajar en cualquiera de las cuatro M normalmente da como resultado que los equipos aborden las otras tres.
No hay forma de empezar con la mentalidad, por ejemplo, y centrarse en el delirio, la demencia o la depresión, y no trabajar con la medicación, porque hay medicamentos que complican la cognición. Trabajar en la mentalidad y no en la movilidad es potencialmente poner a alguien en riesgo. No comprender lo que le importa a un paciente es fundamental e importante para los otros tres. Si estás trabajando con medicamentos, estás teniendo un impacto en la movilidad y la mentalidad. De hecho, puede resultar imposible trabajar eficazmente en cualquiera de las 4 M sin trabajar en las otras tres. Y ahora tenemos datos de algunos de los equipos piloto que muestran que, cuando aplicamos estos elementos juntos, crean un impacto positivo para los pacientes y sus familias.
Cientos de equipos en todo Estados Unidos están trabajando ahora en las 4M. ¿Cuándo se dio cuenta por primera vez de que este trabajo podría tener éxito?
Desde el principio visitamos a un médico de Providence St. Joseph's en Oregón. Ella era una geriatra senior que había estado ejerciendo durante un tiempo. Ella dijo: “Empecé a usar las 4M como una lista de verificación mental. Al final de un encuentro paciente con un adulto mayor, paso por mi cabeza estas cuatro cosas y me aseguro de haber hablado de ellas y haberlas abordado todas”.
Ese fue el momento en que lo supe. Cuando [las 4M] se vuelven casi reflexivas y se integran en el pensamiento de un médico, eso es confiabilidad al más alto nivel. Eso es a lo que apuntamos. "No puedo terminar este encuentro sin abordar estas cuatro cosas".
¿Qué deberían entender todos los médicos, no sólo los geriatras, acerca de brindar la mejor atención posible a los adultos mayores?
No soy geriatra, aunque he pasado mucho tiempo consultando la literatura geriátrica y entendiendo lo que se necesita para cuidar mejor a los adultos mayores. Como internista general, puedo decir que los internistas, médicos generales, cirujanos generales y otros a menudo hacen suposiciones sobre cómo cuidar a los adultos mayores porque vemos a muchos adultos mayores en nuestros entornos de práctica. Creo que tenemos que expresar algo de humildad profesional en torno al cuidado de adultos mayores porque la verdad es que hay muchos conocimientos sobre el cuidado de adultos mayores que no tenemos a nuestro alcance.
Un marco como las 4M puede resultarnos muy útil. Tal como descubrió el médico de Providence St. Joseph's, es un modelo mental simple que podemos usar para comprender cuáles son los riesgos para los adultos mayores. El uso de las 4M nos ayuda a abordar algunos de los factores clave que un geriatra especialista nos ayudaría a responder. No es un sustituto de la atención geriátrica especializada, pero puede ayudarnos a emprender el camino correcto más rápidamente y en entornos donde no tenemos fácil acceso a geriatras.
¿Cómo ayudará la prestación de atención adaptada a las personas mayores a abordar las desigualdades en salud?
La edad en sí misma es una base para una discriminación significativa en nuestros sistemas. Puede existir la creencia de que cuando alguien alcanza cierta edad, o cierto nivel de discapacidad, de alguna manera se vuelve menos merecedor de atención o cuidado. Por ejemplo, mi abuela sufrió durante meses a manos de una comunidad clínica edadista que acababa de abandonarla porque era mayor.
También hay formas interseccionales de pensar sobre la inequidad. El racismo, por ejemplo, puede agravar la discriminación por edad. A menos que preste atención a este efecto compuesto de múltiples capas de discriminación e inequidad en su diseño y la forma en que se dirige a su población, no tendrá ninguna posibilidad de marcar la diferencia.
Hemos agregado a nuestro conjunto de medidas para personas mayores. Lo consideramos una medida avanzada porque no estamos seguros de que todos puedan informar sobre estos datos en el corto plazo, pero sugerimos que los equipos no solo estratifiquen sus datos por edad, sino también por raza y etnia para comprender el impacto de la aplicación del Sistema de Salud Amigo de las Personas Mayores. No solo queremos cerrar una brecha en la discriminación por edad, sino que también buscamos cerrar una brecha en la discriminación por edad basada en la raza.
¿Cuál es un ejemplo de cómo la iniciativa de Sistemas de Salud Amigables con las Personas Mayores está cambiando la atención a los adultos mayores de una manera que no habíamos visto antes?
Uno de los sistemas con los que comenzamos a trabajar desde el principio comenzó a medir los resultados del impacto de la iniciativa de Sistemas de Salud Adaptados a las Personas Mayores en su población. Decidieron medir las reducciones en los reingresos, la duración de la estancia hospitalaria y el uso del servicio de urgencias. Muchas organizaciones hacen esto, pero fusionaron muy bien esas tres medidas y las reformularon de una manera que les importa a los adultos mayores. La llamaron la medida de "lo que más importa" porque están calculando el tiempo que se les devuelve a los pacientes.
Cuando compararon la duración de la estancia hospitalaria, los reingresos y el uso del servicio de urgencias con las tendencias seculares, descubrieron que habían devuelto más de 10 años de tiempo a sus pacientes aplicando principios y prácticas amigables con las personas mayores en sus entornos de atención. Ésta es la manera de hacer una contribución real a la vida de los pacientes.
Nota del editor: esta entrevista ha sido editada para mayor extensión y claridad.
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