Por qué es importante
En 2009, yo era el jefe de uno de los departamentos de emergencias más concurridos de California. Más de 300 pacientes por día acudieron a nuestro servicio de urgencias de 41 camas.
Ese mismo año, el condado de Sacramento cerró su unidad de estabilización de crisis, incluida la mitad de todas las camas para pacientes hospitalizados en nuestro hospital psiquiátrico del condado, para recortar $14 millones de su presupuesto. Dado que los cierres no se debieron a una falta de demanda, las personas que necesitaban servicios de salud conductual aún necesitaban tratamiento. Sin ningún otro lugar adonde ir, buscaron atención en todos los departamentos de emergencia de nuestra ciudad.
Por lo general, estos pacientes fueron atendidos por un médico de urgencia; evaluado por un equipo de psiquiatría, cuyo objetivo era decidir si el paciente necesitaba ingreso psiquiátrico o no; y luego internado en un rincón del servicio de urgencias hasta que hubo una cama disponible para pacientes hospitalizados. Hubo momentos en que los pacientes que esperaban una internación psiquiátrica ocupaban más de la mitad de las camas del servicio de urgencias. Algunos esperaron días y recuerdo a un paciente con esquizofrenia que estuvo en nuestro servicio de urgencias durante más de 12 días.
Me sentí impotente y no tenía idea de cómo mejorar la situación de los pacientes y de mi departamento. Luego tuve la suerte de conocer a un psiquiatra innovador de Nueva York, el Dr. Yener Balan. Me hizo una pregunta simple cuando le describí lo que estaba sucediendo en mi DE: usted trata a todos sus pacientes con problemas médicos, ¿por qué no trata a sus pacientes con problemas de salud conductual?
Fue una muy buena pregunta. ¿Haríamos esto con cualquier otro tipo de paciente? ¿Alguna vez pondríamos todas “las neumonías” en un rincón sin tratamiento durante días seguidos? No y, sin embargo, este modelo de atención defectuoso es típico en la mayoría de los departamentos de emergencia.
La necesidad de un cambio fundamental
Es necesario que haya un cambio fundamental en la forma en que cuidamos a los pacientes psiquiátricos en los departamentos de emergencia. Dejar a un paciente con psicosis sin tratamiento durante días no es una buena atención médica y potencialmente pone en riesgo a los pacientes y al personal. Debemos pasar de la “evaluación y abordaje” a:
- Evaluación
- Tratamiento lo antes posible
- Revaloración
- Dar de alta cuando sea posible
Para crear capacidad en un sistema, es útil un enfoque sistemático de gestión de operaciones. Con este método, hay tres formas de crear capacidad para los pacientes que necesitan atención de salud conductual de emergencia: disminuir las llegadas a un sistema, disminuir la duración de la estadía o aumentar la cantidad de camas disponibles. Dado que la opción final no es factible para la mayoría de las organizaciones, centrémonos en las dos primeras alternativas.
Es fundamental adoptar un enfoque sistémico para evitar centrarse únicamente en lo que sucede localmente en su departamento de emergencias y considerar cómo un cambio en el departamento de emergencias podría afectar otra parte del sistema. Por ejemplo, si trata a pacientes con problemas de salud conductual en el servicio de urgencias y puede darles el alta desde allí, disminuirá las llegadas al hospital psiquiátrico y creará más capacidad de tratamiento en la comunidad. El tratamiento activo con medicamentos en el departamento de emergencias también puede disminuir la duración de la estadía de los pacientes que requieren hospitalización. Esto también crea capacidad.
También es importante evitar la miopía y pensar creativamente al tomar decisiones sobre recursos. Por ejemplo, a menudo tiene sentido contratar personal específicamente para atender a pacientes con necesidades psiquiátricas porque la disminución de la duración de la estancia en el servicio de urgencias puede, en última instancia, compensar los costos de personal. Si esto no es posible, considere opciones como la telepsiquiatría. Además, averigüe quién en su comunidad podría ofrecer subvenciones u otros recursos para los cuales su organización podría calificar.
Al analizar detenidamente las necesidades de salud conductual de los pacientes que acuden al servicio de urgencias de nuestro hospital y rediseñar la forma en que atendimos a dichos pacientes, pudimos mejorar el flujo general en el servicio de urgencias.
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Consejos sobre cómo empezar
Para mejorar la atención de la salud conductual en el servicio de urgencias, estos dos pasos pueden ayudarlo a comenzar:
- Fíjese el objetivo de brindar la misma atención excelente a los pacientes con necesidades de salud conductual que brinda a todos los pacientes. La formación básica es esencial porque el personal de urgencias suele tener una formación mínima en psiquiatría, la mayor parte de la cual se centra en la autorización médica y la reducción de la tensión en pacientes violentos.
- Inicie el tratamiento lo antes posible. En nuestro servicio de urgencias, descubrimos que la gran mayoría de los pacientes con necesidades de salud conductual mejoran con medicamentos. Dado que el médico del departamento de urgencias suele ser la primera persona que ve al paciente, en mi organización el servicio de urgencias y el equipo de psiquiatría ahora acuerdan que el médico del servicio de urgencias administrará la primera dosis del medicamento a menos que el plan de tratamiento requiera una consulta psiquiátrica adicional.
Lecciones aprendidas de la manera más difícil
Un informe publicado en 2015 determinó que los recortes presupuestarios de 2009 a los servicios de salud conductual en el condado de Sacramento no solo aumentaron el sufrimiento de algunos de los miembros más vulnerables de nuestra comunidad, sino que tampoco lograron ahorrar dinero. En cambio, los recortes trasladaron los costos a los hospitales, las cárceles y las fuerzas del orden. Otras comunidades en Estados Unidos enfrentan decisiones presupuestarias igualmente difíciles. Esperamos que otros puedan aprender de este error en nuestro condado, así como de los cambios que hemos realizado y que condujeron a mejoras.
Karen Murrell, MD, MBA, es presidenta de Medicina de Emergencia de TPMG Northern California y también médica adjunta en jefe de operaciones hospitalarias en Kaiser South Sacramento Medical Center. Es profesora del Programa de desarrollo profesional IHI Hospital Flow de IHI .