Por qué es importante
Cuando trabajaba como médico de atención primaria, las derivaciones eran una gran preocupación para mí. Aunque se utilizaban registros médicos electrónicos, no tenía forma de saber si se había realizado una derivación a menos que hiciera un seguimiento proactivo.
Mi solución personal fue de baja tecnología: utilicé notas adhesivas para controlar lo que consideraba referencias críticas: un paciente con un bulto en el seno remitido a un cirujano para una evaluación, por ejemplo. Guardé las notas en una carpeta y las consulté periódicamente para recordar revisar el historial médico del paciente y asegurarme de que la cita había sido programada, que las notas del especialista estaban disponibles o que existía un plan de atención. Hago hincapié en que este era mi sistema; No tenía idea de qué hacían otros PCP de la práctica para realizar un seguimiento de sus derivaciones. Simplemente no había ningún estándar.
¿Por qué es esto tan importante? Porque una derivación que no se realiza puede provocar retrasos importantes en diagnósticos, a veces críticos, y retrasos posteriores en el tratamiento.
Lamentablemente, los procesos de derivación suelen ser problemáticos y debemos cambiar eso. Las derivaciones de pacientes en entornos ambulatorios están aumentando en los EE. UU., habiendo aumentado de 40,6 millones en 1999 a 105 millones en 2009. Con ese volumen de actividad, existe un enorme riesgo de daño cuando los detalles se pierden o no se comunican correctamente dentro de sistemas defectuosos.
IHI, en asociación con CRICO/Risk Management Foundation de las Instituciones Médicas de Harvard, convocó recientemente a un panel de expertos en la materia para evaluar qué puede salir mal en el proceso de derivación y desarrollar recomendaciones para mejorarlo. El resultado de este trabajo es una serie de recomendaciones para hacer que el proceso de derivación sea más eficiente, efectivo e indoloro tanto para los médicos como para los pacientes.
Cerrando el ciclo
Nuestro panel encontró que las prácticas actuales de derivación son vulnerables debido a la falta de protocolos estándar, funciones y responsabilidades ambiguas, escasez de personal para monitorear el proceso y falta de políticas e instrucciones claras. (Por ejemplo, ¿qué se debe hacer si un paciente no se presenta a una cita?) Cada paso del proceso (desde ordenar la derivación hasta comunicar el plan de atención al paciente y a su familia) ofrece un riesgo de colapso.
Estas lagunas en el proceso de derivación pueden provocar que se omita o se retrase el diagnóstico y se retrase el tratamiento. Un estudio de 2013 encontró que las fallas en el proceso de derivación ocurrieron en el 20 por ciento de los errores de diagnóstico en atención primaria. Cuando las demandas por negligencia se presentan en el ámbito ambulatorio, casi la mitad implican una falta de seguimiento, muchas de ellas relacionadas con derivaciones a especialistas, según CRICO.
Cerrando el circuito: una guía para derivaciones ambulatorias más seguras en la era de los EHR describe un proceso de circuito cerrado de nueve pasos en el que toda la información relevante del paciente se comunica a la persona correcta a través de los canales apropiados y de manera oportuna. Las recomendaciones del informe abordan cada uno de los pasos y sugieren acciones para los médicos, líderes de organizaciones de atención médica y proveedores de EHR.
Algunas de estas recomendaciones requieren mejorar la interoperabilidad de los sistemas EHR, pero muchos de los pasos descritos se pueden poner en práctica con la tecnología existente y sin aumentar la carga administrativa de los médicos.
Por ejemplo, los médicos de una práctica pueden comenzar por desarrollar un protocolo estándar para solicitar derivaciones, garantizar que toda la información relevante esté disponible para el especialista, establecer definiciones de urgencia y especificar la urgencia con cada derivación. Los médicos pueden mejorar el proceso simplemente siendo más claros y directos al comunicar a los pacientes lo que deben esperar y el cronograma para la derivación.
La lección más importante que se puede extraer de este trabajo es que la TI sanitaria por sí sola no puede solucionar el proceso de derivación. En algunos casos, el uso de HCE puede conllevar nuevos riesgos. Es absolutamente necesario mejorar la tecnología actual para gestionar las derivaciones, pero igualmente importante es contar con procesos estándar mediante los cuales todos los médicos de una consulta realicen y realicen un seguimiento de las derivaciones y optimicen la comunicación con otros médicos y con el paciente.
Si bien puede llevar algún tiempo lograr un proceso de circuito cerrado completamente funcional, hay cosas que podemos hacer hoy para comenzar este trabajo. Y al involucrar a todas las partes interesadas, eventualmente podremos lograr un proceso mucho más sólido.
Tejal K. Gandhi, MD, MPH, CPPS, es el director clínico y de seguridad de IHI.