Por qué es importante
Kedar Mate, MD, es el director de innovación y educación de IHI. En la siguiente entrevista, describe su trayectoria y lo que ve para el futuro del campo de la calidad.
¿Cuáles son algunos de los aspectos más destacados de su viaje al IHI?
Llevo mucho tiempo interesado en mejorar la salud mundial. Probablemente todo empiece por mis orígenes: mi familia es india, así que cuando era niño íbamos a menudo a Bombay a visitar a nuestros familiares. Vi desigualdades y sufrimiento durante estos viajes que nunca había imaginado en Nueva Jersey, donde crecí.
Después de graduarme de la Universidad de Brown, comencé a trabajar para Partners in Health (PIH), ayudando a un equipo en Perú a implementar un programa de tratamiento para pacientes con tuberculosis (TB) resistente a los medicamentos en Carabayllo, un barrio marginal urbano en las afueras de Lima. Los pacientes debían someterse a un régimen de tratamiento de dos años, utilizando medicamentos muy tóxicos y difíciles de tolerar. A pesar de esto, funcionó: vimos que las tasas de curación aumentaron al 70 por ciento o más. Así que tuvimos una terapia eficaz y demostramos que podíamos tratar con éxito esta enfermedad mortal en la población más vulnerable.
Había pacientes con tuberculosis resistente a los medicamentos por toda Lima, por lo que tuvimos que encontrar una manera de difundir la terapia más allá de un vecindario. Jim Kim y Paul Farmer, cofundadores de PIH, conocían a Don Berwick [presidente emérito y miembro principal de IHI] y el trabajo de IHI. Se comunicaron con Don y lo invitaron a venir a Perú para ayudar a PIH a desarrollar una estrategia de ampliación.
Me asignaron pasar tiempo con Don para ayudarlo a aprender sobre el proyecto. Si bien solo estuvo allí durante una breve visita, fue una experiencia poderosa para mí: una intensa exposición al pensamiento de Don sobre la prestación de atención médica y la mejora de la calidad, de la que nunca había oído hablar.
¿Qué le impresionó del enfoque de Don Berwick hacia el proyecto PIH de Perú?
Era su optimismo, una nueva perspectiva. Para los equipos en el terreno, había un nivel de desesperanza; Sabíamos que había mucho que podíamos hacer debido a los sistemas de salud defectuosos en los que trabajábamos. Las probabilidades estaban tan en contra de estos pacientes que las posibilidades eran que volvieran a contraer la infección o, porque sus condiciones de vida eran muy malas. , contraerían algo más: tal vez una enfermedad diarreica.
Pudimos ver los problemas subyacentes, pero no teníamos las herramientas para solucionarlos. Para mí, eso es lo que Don aportó al proyecto PIH. De repente teníamos un lenguaje, una forma de pensar en los sistemas como problemas solucionables, no como inevitables. Sólo había que tener un objetivo y una visión para desarrollar cambios que se pudieran probar con un conjunto de medidas. Esta conciencia del poder de la ciencia de la mejora, la capacidad de desarrollar soluciones sistémicas que Don trajo a mi equipo en Perú, es en última instancia lo que me atrajo de IHI.
Después de PIH, fui a la Facultad de Medicina de Harvard y me formé en medicina interna. Completé mi formación en el Brigham and Women's Hospital de Boston y luego fui a Cornell (Weill Cornell Medical College) para empezar a trabajar como profesora asistente y hospitalista en el New York Presbyterian Hospital.
Las lecciones que aprendí de Don se quedaron conmigo y me mantuve en contacto con él. Al finalizar mi formación clínica, me incorporé al IHI como docente. También comencé a trabajar con el equipo de IHI en Sudáfrica enfocado en VIH/SIDA y salud maternoinfantil. Finalmente, me mudé a Durban por dos años, donde desempeñé el cargo de director nacional del IHI en Sudáfrica.
Regresé a los EE. UU. en 2012 y comencé a trabajar con el equipo de I+D de IHI. Luego, en 2013, cuando IHI comenzaba a expandir sus programas globales una vez más, Maureen Bisognano [presidenta emérita y miembro principal de IHI] me pidió que dirigiera el trabajo de IHI en las regiones de Medio Oriente y Asia-Pacífico.
¿De qué se trata su papel como Director de Innovación y Educación de IHI?
Una parte de mi trabajo consiste en crear nuevos conocimientos, no sólo para IHI, sino también para el campo de la mejora. No se trata sólo de lo que IHI puede hacer, sino de lo que puede hacer el campo de la calidad y la mejora de la calidad.
¿Hacia dónde le gustaría que llegara el campo de la calidad?
Tradicionalmente nos hemos centrado en la mejora; Después de todo, somos el Instituto para la Mejora de la Atención Médica y el objetivo final es siempre mejorar los resultados, el rendimiento y la salud y la vida de nuestros pacientes, y hacerlo de manera estable en el tiempo.
Pero para lograr ese objetivo de mejora en realidad se necesita algo más que la simple mejora tradicional de la calidad. Es necesario conocer y comprender profundamente a las personas con las que intenta lograr mejoras. (Algunas personas los llaman clientes, otras los llaman pacientes, otras los llaman mamás y papás, primos, hermanos, etc.).
Eso es lo que Juran llamó "planificación de la calidad". Se trata de planificar la calidad, crear las definiciones operativas, los diseños del producto o servicio y las especificaciones del sistema para producir de manera confiable estos diseños para una mejor calidad. Eso es parte del rompecabezas, y creo que nos estamos moviendo en esa dirección centrándonos en lo que le importa a la gente, en la coproducción y el codiseño. Estos esfuerzos, en IHI y en la comunidad de mejora, encajan dentro de esa rúbrica de planificación de calidad.
¿Qué haríamos diferente si nos centráramos más en la planificación de la calidad?
El rediseño del sistema (o la planificación de la calidad) podría requerir que desmantelemos algunos de los diseños existentes para cumplir con especificaciones que ya no tenemos. Piense en el reembolso de pago por servicio. Piense en las formas en que hemos tratado las enfermedades crónicas durante generaciones. Nuestro sistema de atención médica se ha desarrollado en gran medida durante cientos de años con el propósito principal de brindar atención aguda en instalaciones centralizadas y altamente especializadas, cuando lo que necesitamos es una arquitectura distribuida para el manejo continuo de personas con enfermedades crónicas: especificaciones de sistema muy diferentes. y un diseño de sistema muy diferente.
Cuando se trata de diseño de sistemas, creo que quienes mejoran cometen algunos errores. Comenzamos con la noción de que la mejor manera de comprender un sistema es realizar un análisis de la causa raíz; a "Preguntar por qué 5 veces". Pero si el objetivo del rediseño del sistema es transformarlo fundamentalmente, preguntar qué le pasa al sistema tal como se comporta actualmente es una receta para un cambio incremental del sistema existente. Si necesita diseñar un nuevo sistema para satisfacer las necesidades de los pacientes y sus familias, entonces el análisis de la causa raíz del proceso existente probablemente no sea el enfoque correcto.
Lo correcto podría parecerse más a lo que hacen los diseñadores, que es hacer una pregunta sobre cuál es la necesidad real de los individuos en el sistema. No "¿Cuál es la causa fundamental del problema?" Pero “¿Cuál es la necesidad real de la gente en el proceso, en el sistema? ¿Cómo podríamos satisfacer esa necesidad?” Ese es un tema muy diferente...
Si quienes mejoran la calidad no siempre hacen esto bien, ¿a quién podemos acudir en busca de orientación?
Hay un ejemplo famoso de una empresa de alquiler de coches. Se enfrentaba a un problema común con largas colas de clientes en aeropuertos concurridos esperando para pasar por el proceso de recogida del coche. Estaban tratando de descubrir cómo hacer que las personas completaran el proceso de alquiler más rápido. Pero sentían que si hacían la pregunta “¿Cómo hacemos para que la línea vaya más rápido?”, las soluciones acabarían centrándose en el número limitado de personal o en los sistemas informáticos lentos, etc. Las ideas de cambio que surgirían serían “Agreguemos esto o aquello; cambiemos el flujo de esta manera…” Eso no es repensar la noción de línea; se trata de encontrar formas de optimizar el sistema para que las personas pasen la fila más rápido.
Pero la empresa automovilística no hizo esa pregunta. Planteaba, diría yo, una pregunta de diseño: “¿Cuáles son las verdaderas necesidades del viajero?” El viajero quiere subirse a su coche y marcharse lo más rápido posible. Entonces, en ese escenario, la presencia de una línea (cualquier línea, larga o corta) es un obstáculo para esa necesidad. Incluso si es una línea realmente corta y bien administrada, todavía hay una línea.
Entonces la empresa se deshizo de la línea por completo. Crearon un sistema que funciona así: contratas un coche de alquiler con antelación, online; La noche anterior a su reserva, un miembro del personal coloca las llaves en el contacto y escribe su nombre y el número de una plaza de aparcamiento en un tablero en el mostrador de alquiler. Tienen la información de su tarjeta de crédito y la información de su licencia almacenadas en línea. Entonces, sales del avión, llegas al tablero, ves tu nombre y tu espacio de estacionamiento, buscas tu auto en el garaje, te subes y te vas. ¡No hay línea! Es un gran éxito, pero comenzó con una pregunta rediseñada : "¿Cuál es la necesidad del viajero?" No es una pregunta sobre "¿Cómo podemos optimizar la línea?"
Creo que este es un gran modelo para IHI. En el entorno actual, debemos hacernos la pregunta: "¿Cuál es la necesidad real del paciente, la familia, el consumidor de atención médica en este momento y cómo cambiamos el diseño del sistema para llegar allí?" Ahí es donde debemos llegar con la innovación.
Por eso necesitamos una planificación de calidad : diseños diferentes, basados en las nuevas necesidades de los usuarios. A medida que ejecutamos estos nuevos diseños, necesitamos control de calidad para garantizar que nuestros procesos comerciales produzcan de manera confiable la atención que nuestros pacientes y familias necesitan. Y cuando las cosas no funcionan, cuando los procesos quedan fuera de control, necesitamos un sistema de mejora de la calidad que devuelva el proceso al control.
El control de calidad suena como garantía de calidad. ¿No es eso contrario a nuestro enfoque de mejora?
Creo que el control de calidad ha tenido mala reputación durante muchos años debido a esta asociación con el aseguramiento de la calidad. Para muchas personas, el aseguramiento de la calidad es un organismo externo que entra, inspecciona y juzga: “muerte por inspección”, a veces se le llama. Ese concepto de aseguramiento, validación externa a través de un tercero, a veces se equipara con control de calidad.
Pero no es lo mismo. La diferencia fundamental es que el aseguramiento de la calidad lo realizan terceros, observadores externos, y su objetivo es asegurar al público que algo es de buena calidad. Una función venerable, diríamos todos. Cuando vamos al supermercado, no queremos comer carne contaminada ni verduras envenenadas. Queremos comer cosas que tengan calidad asegurada. Pero sí tiene este elemento de inspección externa.
El control de calidad lo realizan las operaciones, las personas en el proceso. No es un observador externo que viene a juzgarte periódicamente. Lo hacen continuamente las personas del sistema que realizan el trabajo del proceso cada minuto de cada día. No es una intervención de terceros que ocurra una vez a la semana o una vez al año. Y tiene un propósito importante: es una manera para que las personas dentro del proceso entiendan si el trabajo que están haciendo satisface o no las necesidades del cliente, algo que todos queremos hacer desesperadamente. Así que, fundamental y operativamente, la garantía de calidad y el control de calidad son muy, muy diferentes.
¿Qué le mantiene despierto por la noche: los grandes desafíos que ve para el IHI y los profesionales que mejoran la atención médica?
Para quienes mejoran la atención de salud en general, creo que el desafío clave es no quedarse atrapados únicamente en la mejora de la calidad. Necesitamos tener la mentalidad de intentar mejorar continuamente la calidad, pero necesitamos un control continuo junto con la mejora continua.
Si quienes mejoran la atención sanitaria se centran únicamente en la mejora de la calidad, entonces creo que estamos en problemas. Creo que debemos respetar la planificación y el control de calidad; ponerlos en pie de igualdad con la mejora de la calidad.
¿Qué es lo que más te entusiasma?
Lo más emocionante para mí es que IHI está en el campo haciendo mucho más trabajo basado en resultados; Nuestros equipos están trabajando en América del Norte y a nivel mundial, de una manera más activa. Tenemos muchos más programas colaborativos en marcha, redes de aprendizaje-acción y similares. Y estamos experimentando de nuevas maneras; Estamos probando hipótesis y tratando de demostrar cada vez más el valor de la metodología de calidad, en una gama cada vez más amplia de circunstancias y cuestiones.
Suena un poco grandioso, pero creo que estamos al borde de una nueva generación de conocimiento científico en torno a la mejora. Me da esperanza sobre el camino que tenemos por delante.
En una organización con fundadores y líderes tan visionarios (Don Berwick, y posteriormente Maureen Bisognano, y ahora Derek Feeley, presidente y director ejecutivo), es natural preguntarse sobre el camino a largo plazo. ¿Podremos mantener el impulso? ¿Tenemos suficiente energía en el campo? ¿Existen suficientes ideas nuevas para seguir creciendo y prosperando en el espíritu de estos notables fundadores? Con el trabajo de innovación que el equipo de I+D de IHI está realizando para seguir avanzando agresivamente, creo que la respuesta es Sí .
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