Prevención y tratamiento del delirio: cómo mejorar la atención y evitar costos innecesarios
Por qué es importante
La atención adaptada a las personas mayores maximiza el valor para todos los involucrados: pacientes, cuidadores y el sistema en general. El siguiente extracto del Caso de Negocios del IHI para convertirse en un sistema de salud amigable con las personas mayores es un estudio de caso del trabajo en el Hartford Hospital (Hartford, Connecticut, EE. UU.) para mejorar la identificación, la prevención y el tratamiento del delirio. Como participante de la Comunidad de Acción de Sistemas de Salud Amigables con las Personas Mayores de IHI, Hartford Hospital está implementando las 4M (Qué importa, Medicación, Mentación y Movilidad) para optimizar la atención de los adultos mayores.
El argumento comercial para implementar las 4M en un entorno hospitalario se basa principalmente en los costos de atención médica que se evitan mediante la eliminación de una atención de mala calidad. La Figura 1 muestra los eventos adversos más comunes y costosos que las 4M podrían potencialmente evitar. En la figura, aunque cada evento está vinculado a una “M” específica, en la práctica todas las 4M funcionan sinérgicamente contra cada resultado negativo.
Figura 1. Eventos adversos potencialmente evitados mediante la implementación de las 4M
En consecuencia, el argumento comercial de las 4M debería tener en cuenta todos los eventos negativos que potencialmente evitan, eventos que se prevé que ocurrirán bajo la atención hospitalaria típica. Para ilustrar cómo los sistemas de salud pueden construir el caso de negocio, el siguiente estudio de caso se centra en un único evento adverso: la incidencia del delirio. Sin embargo, el enfoque para presentar argumentos comerciales para evitar otros eventos adversos con las 4M es idéntico. El argumento comercial para prevenir el delirio se basa en reducir la duración de la estancia hospitalaria (LOS) y el coste diario. (El argumento sería aún más sólido si un hospital asumiera cierta responsabilidad financiera por sus secuelas posteriores al alta o posteriores: se ha demostrado que el delirio adquirido en el hospital aumenta la internación en hogares de ancianos y los costos generales de atención médica posteriores al alta hospitalaria.
Este estudio de caso se centra en el programa ADAPT (Acciones para la prevención y el tratamiento de la evaluación del delirio) del Hartford Hospital. Hartford Hospital participa en la Comunidad de Acción de Sistemas de Salud Amigables con las Personas Mayores de IHI. ADAPT ha generado datos suficientes para presentar un argumento comercial plausible para su enfoque de atención amigable con las personas mayores. Hartford Hospital, un centro de enseñanza con 867 camas, es parte de Hartford HealthCare, una red integral de atención médica en Connecticut. ADAPT se introdujo allí en 2012 y actualmente está dirigido por Christine M. Waszynski, DNP, APRN, GNP-BC y Robert S. Dicks, MD, FACP. ADAPT ahora se está implementando en múltiples unidades hospitalarias donde se atendió a más de 4000 pacientes en 2018.
ADAPTARSE a las estrategias
La vía de atención del delirio de ADAPT (consulte el Apéndice) es sencilla: detectar delirio en todos los pacientes, prevenir el desarrollo de casos, tratar a los que lo padecen y gestionar los casos que no se pueden resolver. ADAPT es similar en muchos aspectos al Hospital Elder Life Program (HELP), el estándar de atención del delirio ampliamente estudiado y aceptado. Las estrategias basadas en evidencia de ADAPT están firmemente basadas en el marco “4M” de un sistema de salud amigable con las personas mayores. Además de la Mentación, la categoría principal en la que cae el delirio, la vía incluye explícitamente el plan de atención individualizado (Lo que importa), la movilización y la prevención de caídas (Movilidad) y la evitación o suspensión de medicamentos potencialmente inapropiados (Medicación).
Prevalencia del delirio en el Hartford Hospital
ADAPT examina a casi todos los pacientes para detectar delirio porque los datos del hospital muestran que ningún grupo de edad o línea de servicio es inmune a esta afección. En 2018, el delirio diagnosticado varió entre el 5 y el 50 por ciento en todos los pacientes hospitalizados en las unidades participantes. Las tasas de delirio positivo varían según el servicio, siendo el injerto de derivación de arteria coronaria (CABG) el más alto, seguido del traumatismo con un poco menos del 40 por ciento. El reemplazo de articulaciones tuvo la tasa más baja, alrededor del 5 por ciento. Las tasas actuales reflejan la implementación de estrategias ADAPT, sin las cuales las tasas de delirio presumiblemente habrían sido más altas.
Evitación de costos con la implementación de ADAPT
Si bien la ausencia de datos de un grupo de control aleatorio hace que sea difícil establecer rigurosamente el retorno de la inversión de ADAPT, la pesada carga financiera que el delirio impone a este hospital, junto con los bajos costos de ADAPT, configura un argumento comercial plausiblemente sólido para los esfuerzos. para prevenirlo.
Los casos de delirio son enormemente costosos en el Hartford Hospital. Desde julio de 2015 hasta junio de 2016, se atribuyeron 35 700 días de hospitalización al delirio, con costos hospitalarios de alrededor de $96 millones (no se incluyen los costos de atención posaguda). Estos costos relacionados con el delirio se derivan de una mayor LOS combinado con un mayor costo por día, como se muestra en la Tabla 3. Teniendo en cuenta estos dos factores, el delirio es responsable de agregar más de $22 000 a una estadía hospitalaria. Los datos del Hartford Hospital y los estudios publicados respaldan la posición de que el delirio por sí solo, y no otros factores, es responsable del dramático aumento de la estancia hospitalaria .
La combinación de pagadores y los sistemas de pago bajo los cuales opera Hartford Hospital garantizan que los ahorros financieros de los esfuerzos de prevención de ADAPT se acumulen para el sistema más amplio de Hartford HealthCare. Los pacientes mayores son principalmente beneficiarios tradicionales de Medicare, aunque un pequeño número cae bajo las tarifas diarias o por caso pagadas por los planes de salud con los que el sistema tiene contrato. En el sistema de pago por servicio, la reducción de la duración de la estancia genera un beneficio financiero.
Tabla 3. Costos por paciente del Hartford Hospital asociados con el delirio
*Nota: El costo de una estadía con delirio se basa en el costo extra por día aplicando sólo a los ocho días agregados.
Sin embargo, puede resultar engañoso utilizar la cifra de coste de aproximadamente 22.000 dólares (arriba en la Tabla 3) como el rendimiento financiero de prevenir un caso de delirio. El ahorro de costes incluye sólo los costes variables de ese día, no los costes completos, que incluyen elementos fijos que no se ven afectados por estancias más cortas. Por tanto, una estimación conservadora, basada en el supuesto de que los costos fijos constituyen el 50 por ciento del total, es que el beneficio financiero de un caso de delirio evitado es de aproximadamente 11.000 dólares. Demostrar un retorno de la inversión positivo requiere evidencia de que el costo de prevenir un caso es menor que esa cantidad. El costo de prevenir un caso de delirio es un cálculo que requiere conocimiento de 1) los costos de implementar ADAPT y 2) su efectividad para reducir la incidencia del delirio.
ADAPT requiere desembolsos mínimos: alrededor de $5 por paciente para artículos (como anteojos para leer, animales de peluche, música personalizada, antifaz para dormir) para mejorar la función o brindar comodidad. Por supuesto, existen costes indirectos relacionados con el tiempo para el personal. Se requiere tiempo adicional para las tareas de liderazgo de ADAPT, para la capacitación (aproximadamente dos horas por enfermera), para la configuración del registro médico electrónico y para la recopilación y notificación de datos.
Hasta la fecha, Hartford Hospital no ha intentado convertir estos requisitos de tiempo en su equivalente en dólares. Sin embargo, los líderes de ADAPT estiman que el monto total, incluidos los costos de bolsillo e indirectos, no supera los $50 por paciente. (Tenga en cuenta que este costo es considerablemente menor que los costos de HELP. En 1999, se informó que HELP costaba $327 por paciente, el equivalente a $630 en dólares de 2019. La disparidad de costos se debe a dos factores: primero, ADAPT depende más de voluntarios y segundo, a diferencia de HELP, ADAPT no cuenta con personal específico cuya única función sea supervisar el programa).
Si bien todavía no se han comunicado datos concretos sobre la eficacia de ADAPT, es muy probable que sea rentable. Una herramienta financiera llamada análisis de equilibrio, utilizada en el contexto de lagunas de datos, sugiere esta probabilidad. Con esta herramienta, calculamos el porcentaje de casos de delirio que ADAPT debe prevenir para tener un costo neutral. Luego, comparamos este umbral de equilibrio con lo que podría esperarse razonablemente.
Si el umbral de rentabilidad es un número de casos prevenidos inferior al esperado, es posible que el programa genere un rendimiento financiero positivo. Cuando el análisis se realiza incluso bajo supuestos conservadores, el umbral de equilibrio es mínimo y probablemente esté muy por debajo de lo que podría esperarse razonablemente. El umbral de rentabilidad es sólo del 2 por ciento cuando el costo por paciente es de 100 dólares y el valor de un caso prevenido es de 5.000 dólares. La investigación de HELP respalda la opinión de que hasta el 40 por ciento de los casos de delirio se pueden prevenir.
Resumen
A partir de los datos y análisis del Hartford Hospital aplicados, uno podría concluir razonablemente que incluso en los escenarios más conservadores, ADAPT debería al menos alcanzar el punto de equilibrio y probablemente funcionar mucho mejor que eso. ADAPT, HELP y otras iniciativas similares amigables con las personas mayores para abordar el delirio y al mismo tiempo evitar otros eventos iatrogénicos, como caídas, infecciones y úlceras por presión, constituyen un argumento comercial plausiblemente sólido para su adopción. Si bien la dimensión financiera generalmente no es el factor decisivo para adoptar las 4M, un retorno de la inversión atractivo debería servir para fomentar la ampliación y difusión de la atención hospitalaria adaptada a las personas mayores.