Por qué es importante
El proyecto de cuatro años de mejora de la calidad de la tuberculosis (TBQI), apoyado por el Institute for Healthcare Improvement (IHI) en cinco distritos de Sudáfrica, finalizaba en diciembre de 2020. El proyecto, destinado en gran medida a aumentar la detección de casos de tuberculosis, capacitó a los administradores de salud de los distritos. como entrenadores de mejora de la calidad (QI) para probar, desarrollar y difundir ideas de cambio exitosas y crear un cambio sostenible. Para hacer esto, los gerentes y coordinadores de programas de distrito del Departamento de Salud (DOH) se familiarizaron con la teoría y la práctica de la MC, asistieron a talleres de liderazgo y facilitaron talleres de capacitación de MC, enseñaron en múltiples sesiones de aprendizaje y recibieron capacitación intensiva en el sitio con los equipos de MC de las instalaciones. Nosotros, como líderes técnicos, habíamos producido casi 150 páginas de guías y herramientas para respaldarlos.
Luego, cuando solo quedaban unos meses para el final, nos pidieron que incluyéramos tres distritos más en el proyecto sin recursos adicionales y enfrentando restricciones de viaje por el COVID-19. Lo más preocupante fue un análisis reciente de datos de laboratorios nacionales que mostró que, a pesar del gran compromiso en todos los niveles, el proyecto no había aumentado la detección de casos de tuberculosis a los objetivos esperados. Se me ocurrieron dos posibles explicaciones. Quizás nuestra asistencia técnica a los entrenadores de QI se diluyó demasiado, ya que su trabajo creció repentinamente para apoyar a más equipos en vastas áreas geográficas y múltiples instalaciones. O tal vez una suposición subyacente del protocolo nacional contra la tuberculosis (que la mayoría de los pacientes con tuberculosis pueden identificarse mediante pruebas de detección de síntomas) era cuestionable.
Quizás ambos factores contribuyeron. Unos pocos establecimientos de un distrito rural habían realizado algunas pequeñas pruebas de cambio, realizando pruebas rutinarias de tuberculosis a todas las clientes prenatales (embarazadas) VIH positivas y a las pacientes VIH positivas recién diagnosticadas, tuvieran o no síntomas. Descubrieron que la mitad de los que dieron positivo no tenían síntomas de tuberculosis. Esta observación ha sido confirmada recientemente en una encuesta nacional de prevalencia de la tuberculosis, lo que sugiere que la detección de síntomas no es suficiente para detectar la tuberculosis.
Las limitaciones de tiempo, accesibilidad e impacto nos desafiaron a pensar creativamente para diseñar un modelo de proyecto nuevo y eficiente. Creamos lo que llamamos un Sprint. Un Sprint utiliza contenido de QI “suficiente” para realizar cambios. En este caso, se trataba de un conjunto de sólo cuatro ideas de cambio centradas en realizar pruebas de tuberculosis a grupos VIH positivos de alto riesgo, independientemente de los síntomas. También utiliza suficiente QI para implementar las ideas de cambio.
En un Sprint, la teoría de la MC es implícita más que explícita y se integra en una serie de ocho ejercicios prácticos que guían la participación en el programa de tuberculosis en el centro. Cada ejercicio se presenta como una hoja de trabajo de una página. Los gerentes aún dirigen la MC en las instalaciones, pero sólo necesitan saber cómo guiar a los equipos de MC para que utilicen hojas de trabajo simples, estandarizadas y autoexplicativas. Nuestro plan de estudios TBQI ha pasado de 150 páginas a 8 páginas en los nuevos distritos.
Las instalaciones actualizan las hojas de trabajo mensualmente y luego las publican en un grupo de chat exclusivo para teléfonos celulares. Esto permite el entrenamiento virtual en tiempo real por parte de los Asesores de Mejora (IA) y proporciona una plataforma dinámica de aprendizaje entre pares. Los comentarios de los AI de las instalaciones que han publicado en los chats grupales añaden una competencia sana y motivan a las instalaciones a participar. Los distritos también tienen su propia plataforma de Red de Aprendizaje Distrital de nivel superior, una reunión virtual trimestral organizada por la provincia, donde comparten el progreso en la implementación del proyecto. El proyecto Sprint cuenta actualmente con cuatro distritos y pronto se unirán dos distritos más y continuará hasta diciembre de 2021.
Este proyecto tuvo como objetivo una amplia cobertura en un sistema de atención de salud pública donde es imposible tener un contacto directo y regular con los participantes. Frente a un contexto similar nuevamente, podríamos sugerir comenzar con un proyecto piloto muy pequeño utilizando la MC convencional para comprender profundamente el sistema, y luego descubrir cómo “lograr lo máximo con lo mínimo” en la fase de difusión. De esta manera, los recursos limitados de coaching se pueden aprovechar de manera más fácil y consistente para una rápida adopción y un compromiso sostenible. Un punto destacado del formato actual es la plataforma de telefonía móvil. Nos da una gran certeza sobre quién está haciendo qué y con qué frecuencia en la implementación del proyecto. Si no avanzamos, sabemos que el problema son las ideas de cambio y no la implementación del proyecto.
A veces menos es más. Un Sprint es como leerle un cuento a alguien, en lugar de enseñarle a leer. Cada enfoque es valioso para diferentes situaciones.
Maureen Fatsani Tshabalala, RNM, BBA, MPH, es Directora de Proyectos Regionales en África Austral en IHI. Michèle Youngleson, MBChB, es asesora principal de mejora del IHI para la iniciativa de mejora de la calidad de la tuberculosis en Sudáfrica (SATBQI) y miembro del cuerpo docente del IHI.
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