Por qué es importante
La directora senior de IHI, Molly Bogan, lidera el trabajo de IHI para reducir los costos de atención médica y al mismo tiempo mantener o mejorar la calidad para los pacientes. En la siguiente entrevista, describe cómo está evolucionando la transición de la atención médica de pago por servicio a atención basada en el valor.
¿Qué significa para la atención sanitaria pasar del volumen al valor?
Pienso que es una transición no sólo para el proveedor, sino también una transición hacia un mayor valor para el paciente. Toda persona quiere tener una vida plena y saludable. Obtener una atención que sea más eficiente y más centrada en los resultados, en lugar de solo en la cantidad de servicios que reciben, ayuda a lograrlo para los pacientes.
Tradicionalmente, a los proveedores de atención médica se les pagaba por la cantidad de servicios que brindaban. Había métricas de calidad, pero no se consideraba mucho si proporcionar servicios adicionales producía mejores resultados para los pacientes. El modelo de negocio era "cuanto más haces, más te pagan".
A medida que [la atención médica estadounidense] ha pasado a considerar el valor, los proveedores están comenzando a recibir pagos en función no solo de la calidad de sus resultados, sino también de la eficiencia de sus prácticas. Se les está dando más información sobre los costos de los recursos que utilizan. Cada vez más proveedores están adoptando modelos de riesgo compartido o de pago global, como pagos agrupados, atención responsable o ahorros compartidos. Estos modelos de pago desafían a los proveedores a abordar las necesidades de los pacientes y de la población durante un largo período de tiempo, no sólo encuentro tras encuentro.
Los pacientes ahora también pagan una porción más alta de los costos generales a través de primas más altas. Ha habido muchos costos transferidos a los pacientes a través de deducibles y coseguros. Por lo tanto, los pacientes también tienen un mayor interés que en el pasado en comprender y gestionar los costos de su propia atención.
Los nuevos modelos de pago motivan tanto a los pacientes como a los proveedores a pensar en mantener la salud y abordar consideraciones de salud más importantes, como controlar la presión arterial, reducir el tabaquismo y atender la nutrición. También hay más debate sobre la idoneidad de la atención y la ubicación de la misma.
¿Qué significaba típicamente reducir los costos de atención médica hace cinco a diez años?
La idea de reducir costos tenía una connotación negativa. A menudo se ha relacionado con la idea de una atención de mala calidad a los pacientes como resultado del racionamiento o la prestación de menos servicios. Pero reducir costos no tiene por qué significar reducir la calidad porque las investigaciones indican que hay una cantidad extraordinaria de desperdicio en la atención médica. Sólo en Estados Unidos se gastan más de 850 mil millones de dólares al año . Una mayor conciencia sobre el desperdicio ha traído una mayor aceptación de la idea de trabajar de manera más inteligente con los recursos que tenemos.
¿Cuáles son algunos ejemplos de desperdicio en la atención médica?
Desperdiciar es más que simplemente pedir demasiados suministros. Puede incluir sobrediagnóstico, diagnósticos innecesarios y cirugía innecesaria. Por ejemplo, para evitar el desperdicio, se ha producido un gran abandono de la realización de pruebas de diagnóstico invasivas para cosas como estudios radiológicos para el dolor lumbar leve o pruebas de Papanicolaou cada año para mujeres más jóvenes y sanas. Estas son pruebas que arrojan muchos falsos positivos y exponen a los pacientes a riesgos innecesarios. También cuestan mucho dinero y preocupan a los pacientes sin mejorar los resultados.
Recursos como la iniciativa Choosing Wisely han ayudado a abrir el diálogo entre proveedores y pacientes sobre los riesgos y beneficios de ciertas pruebas, tratamientos y procedimientos. Este tipo de debates pueden conducir a una mejor toma de decisiones compartida.
El desperdicio también incluye cosas como desigualdades y acceso desigual a la atención médica. Un sistema basado en valores nos obliga a abordar los datos que indican que las personas que enfrentan pobreza o discriminación institucional, por ejemplo, tienen resultados desproporcionadamente pobres.
¿Cómo cambia el paso del volumen al valor lo que significa brindar atención de alta calidad?
Cuando un proveedor está motivado financieramente para gestionar la atención y los costos a lo largo del tiempo, tiene un mayor incentivo para sintonizar con el paciente como una persona completa y el sistema en su conjunto. Por ejemplo, bajo la atención responsable, el proveedor que administra la atención de un paciente debe gestionar cada episodio dentro y fuera de los hospitales, centros de enfermería especializada y atención médica domiciliaria, además de lo que sucede en la atención primaria. Este alcance ampliado hace que los proveedores se pregunten: “¿Cómo podemos prevenir problemas? ¿Cómo puede la atención ser más eficiente en diferentes lugares de atención? ¿Se pueden gestionar eficazmente algunos cuidados en entornos de menor gravedad?
En el sistema anterior que solo recompensaba el volumen, los esfuerzos por abordar la eficiencia o reducir pruebas, tratamientos, procedimientos o admisiones innecesarios reducirían los ingresos de los médicos. Los modelos centrados en el valor motivan a los sistemas de salud a satisfacer las necesidades de los pacientes en niveles iniciales y en entornos de menor gravedad que nunca antes. Obligan a los sistemas a mejorar el acceso y la extensión, de modo que los pacientes reciban atención preventiva menos costosa, por ejemplo, en lugar de atención de emergencia más costosa.
¿Qué factores contribuyen a una transición exitosa del volumen al valor?
La participación efectiva de los proveedores es esencial. Los médicos ya no son los únicos proveedores de atención. Ahora son miembros de un equipo que trabaja juntos para brindar atención de alta calidad y altamente coordinada a los pacientes. En este modelo, los médicos, asistentes médicos, enfermeras, coordinadores de atención, trabajadores sociales, profesionales de la salud mental y otros ejercen al máximo de su licencia.
Un modelo [basado en equipos] tiene múltiples beneficios. Practicar al máximo su formación y educación ofrece a todos los miembros del equipo oportunidades de desarrollo profesional y alegría en el trabajo. Los médicos pueden concentrarse en utilizar las habilidades únicas que probablemente los llevaron a la medicina en primer lugar. Los pacientes tienen un equipo completo cuidándolos en lugar de una sola persona. Los costos bajan porque este modelo traslada los costos de los proveedores más caros a proveedores menos costosos sin comprometer la atención.
¿Qué es lo que más le entusiasma de la transición del volumen al valor?
He visto a nuestros socios combinar datos y el toque humano para comprender mejor cómo mejorar la atención y el valor para los pacientes. Ahora tenemos a nuestro alcance volúmenes de información procedentes de registros médicos electrónicos, medidas de calidad, datos de reclamaciones y otras fuentes. El campo está evolucionando muy rápidamente para utilizar datos para comprender mejor a las poblaciones de pacientes y abordar sus necesidades antes y, a menudo, mejor que nunca antes.
Muchas organizaciones de atención responsable (ACO), por ejemplo, están identificando a los pacientes con mayor probabilidad de presentarse en el departamento de emergencias (ED) o ser admitidos en el hospital innecesariamente. Una vez que tienen una lista, hacen una especie de estudio etnográfico y se acercan a los pacientes para comprender sus comportamientos. Encuentran pacientes de edad avanzada que experimentan aislamiento social o pacientes que nunca establecieron una relación con un proveedor de atención primaria habitual. Encuentran pacientes que no tienen acceso a medicamentos para el asma, por lo que experimentan picos agudos en su condición y terminan en el servicio de urgencias.
Una vez que comprendan mejor la situación del paciente, un miembro del equipo de atención puede brindarle apoyo específico. Por ejemplo, un trabajador social, una enfermera de atención domiciliaria o un coordinador de atención pueden ayudar a un paciente a controlar mejor sus afecciones crónicas a lo largo del tiempo y conectarlo con apoyos adicionales en su comunidad.
Centrarse en el valor ayuda a los sistemas de salud a ir más allá de su alcance habitual. Esto incluye que los médicos escriban recetas de alimentos saludables en un banco de alimentos local o que coloquen a alguien en una vivienda de emergencia. Escucho más sobre sistemas de salud que se asocian con otros para repensar cuestiones estructurales, incluidos los sistemas de salud mental, vivienda y transporte en sus comunidades.
Vemos a nuestros socios todos los días trabajando de maneras que encuentro inspiradoras. Cosas que antes se consideraban fuera del ámbito del sistema de salud están pasando a ser el centro de atención. Y creo que vamos a seguir viendo este tipo de crecimiento.
Nota del editor: esta entrevista ha sido editada para mayor extensión y claridad.