Por qué es importante
Cuando era un joven miembro del personal, estuve involucrado en un error médico y participé en un análisis de causa raíz (RCA). RCA es un proceso que utilizan muchos sistemas de atención médica para saber cómo y por qué se produjeron los errores.
Aunque sucedió hace casi 30 años, el recuerdo es tan vívido que recuerdo el edificio en el que estaba. Recuerdo dónde estaba sentado en la habitación.
Mi jefa de departamento y mi supervisora de enfermería estaban allí. Muchas de las personas en la sala eran colegas. Según recuerdo, consideraba a todos los presentes en la sala como amigos. De hecho, una persona era un amigo muy cercano.
Es difícil de describir a menos que hayas pasado por ello. Fue difícil responder a las preguntas sobre qué había hecho mal. Recuerdo darme cuenta de que estaba hablando de por qué hacía cosas que nunca pensé que haría, y estaba diciendo esas cosas frente a las personas cuyo respeto más deseaba. Fué embarazoso. Me sentí incompetente.
Una oportunidad de mejora
Años más tarde, cuando comencé a ocupar mi puesto de director de calidad en Ochsner Health System hace cinco años, sentí curiosidad por nuestro uso de los RCA. Después de revisar nuestros registros, me sorprendió saber que sólo habíamos hecho tres el año anterior.
Entonces comencé a preguntar por ahí. Después de hablar con varias enfermeras y médicos, descubrí que muchos estaban aterrorizados por los RCA.
La gente admitió que a veces pusieron excusas (incluso dijeron que estaban enfermas) para evitar asistir a uno. Por lo que escuché, la forma en que se llevaron a cabo las RCA parecía psicológicamente insegura para todos los involucrados. Por mi propia experiencia, entendí por qué mucha gente temía participar en ellos.
Revisión de eventos de rediseño de IHI con Redesigning Event Review with Root Cause Analyses and Actions (RCA2)
Como si la falta de seguridad psicológica no fuera suficientemente mala, cuando busqué el resultado de los tres RCA que se habían realizado, descubrí que la solución determinada para todos ellos era simplemente “educación”. Ese no parecía un plan sólido para evitar que el daño volviera a ocurrir.
Me di cuenta de que teníamos mucho trabajo por hacer. Tuvimos la oportunidad de hacerlo mucho mejor para nuestros pacientes y nuestro personal.
La necesidad de algo mejor
En 2015, con el apoyo de The Doctors Company Foundation, la National Patient Safety Foundation (NPSF) convocó a un panel de expertos para desarrollar recomendaciones para mejorar la forma en que aprendemos de los eventos adversos para reducir o eliminar futuros eventos similares. El panel encontró que procesos como los RCA a menudo carecían de un enfoque estandarizado, no lograban identificar las causas a nivel de sistemas y no instituían un buen seguimiento de la implementación. Como resultado, con demasiada frecuencia las RCA no lograron “comprender lo que sucedió, por qué sucedió y luego tomar medidas positivas para evitar que vuelva a suceder”. El panel cambió el nombre del proceso Análisis de Causa Raíz + Acciones (RCA 2 ) para enfatizar la necesidad de especificar respuestas claras a lo que se aprende durante un RCA.
Afortunadamente, aproximadamente cuatro meses después de asumir el cargo de CQO en Ochsner, escuché sobre RCA 2 . Cuando supe más sobre esto, supe que era la cura para lo que nos aquejaba.
El papel de la empatía
Para mí, una gran diferencia entre el antiguo RCA y el RCA 2 es cómo las entrevistas sobre eventos adversos se realizan individualmente en lugar de frente a un grupo. Todavía no es agradable haber cometido un casi accidente o un error médico que perjudica a un paciente y luego tener que hablar de ello. Eso nunca será fácil, pero tener discusiones individuales como una forma de obtener una comprensión más profunda de lo que sucedió es mejor que la forma anterior.
Además de la seguridad psicológica que ofrece a los participantes, también nos ayuda a separar las conductas reprochables de los problemas del sistema. Es fácil centrarse en cómo una persona hizo algo mal, pero centrarse en el individuo no resolverá nuestro problema en el futuro.
Guiado por la empatía y una forma de pensar sistémica, creo que las entrevistas RCA 2 producen información mucho más útil que los antiguos tipos de revisión RCA. Animo a los entrevistadores a recordar que el personal involucrado en un evento adverso está sufriendo. Incluso con un buen programa de apoyo entre pares como el que tenemos en Ochsner, la persona o personas involucradas probablemente todavía estén luchando con el hecho de que cometieron un error que lastimó (o podría haber lastimado) a alguien.
Imagine que está entrevistando a un técnico que utilizó por error una jeringa vacía e inyectó una embolia gaseosa en un paciente antes de una tomografía computarizada. El error provocó que el paciente sufriera un paro cardíaco. Es más fácil para un compañero que forma parte del grupo de trabajo RCA 2 transmitir empatía uno a uno que en una sala llena de supervisores y otros colegas:
Sé que esto es difícil. Yo mismo fácilmente podría haber cometido ese error. Te estoy entrevistando hoy porque estoy tratando de saber qué pasó. Sé que eres un buen técnico. ¿En qué más tuvo que concentrarse durante ese encuentro con el paciente? ¿Cuál fue la carga de trabajo ese día? ¿Hubo alguna distracción? ¿Cómo puedo comprender mejor la situación para poder ayudar a que nuestro sistema sea más seguro?
Para mí, RCA 2 se encuentra en el cruce entre una cultura de seguridad y una sólida mejora de procesos. Queremos mantener a las personas psicológicamente seguras e informar eventos que nos ayuden a ser más seguros para los pacientes. Deberíamos utilizar las herramientas disponibles (incluida la ingeniería de factores humanos, la gestión del cambio, Lean o Six Sigma, por ejemplo) para tomar lo que se extrae de un proceso RCA 2 y convertirlo en acciones.
Deberíamos utilizar RCA 2 para identificar las vulnerabilidades del sistema que permitieron que el daño llegara hasta el paciente. Cuando creamos soluciones para defectos del sistema, no solo evitamos que ese único evento vuelva a ocurrir, sino que también podemos evitar que ocurran muchos otros tipos de eventos relacionados y ayudarnos a crear una organización más segura.
Richard Guthrie es director de calidad de Ochsner Health System.
Foto de enriquelopezgarre | Pixabay
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