Reflejos
- Proceso de revisión de eventos de Análisis y Acciones de Causa Raíz (RCA2)
- Instrucciones, ejemplo y plantilla de la herramienta Jerarquía de acciones
El análisis de causa raíz (RCA) es un proceso ampliamente utilizado por los profesionales de la salud para saber cómo y por qué ocurrieron los errores, pero ha habido inconsistencias en el éxito de estas iniciativas.
Para identificar las mejores prácticas en torno a los RCA y desarrollar pautas para ayudar a los profesionales de la salud a estandarizar el proceso y mejorar la forma en que investigan errores médicos, eventos adversos y cuasi accidentes, nos hemos concentrado en el objetivo final: prevenir daños futuros. La prevención requiere la adopción de medidas, por lo que hemos renombrado el proceso Análisis y Acciones de Causa Raíz, o RCA 2 (RCA “al cuadrado”) para enfatizar este punto.
El propósito de RCA 2 es identificar e implementar mejoras sostenibles basadas en sistemas que hagan que la atención al paciente sea más segura en entornos a lo largo de todo el proceso de atención. El enfoque tiene dos vertientes:
- Identificar metodologías y técnicas que conducirán a un RCA 2 más efectivo y eficiente.
- Proporcionar herramientas para evaluar revisiones individuales de RCA 2 para que se puedan identificar y remediar fallas significativas para lograr el objetivo final de mejorar la seguridad del paciente.
La intención de una revisión RCA 2 es identificar las vulnerabilidades del sistema para que puedan eliminarse o mitigarse; La revisión no debe utilizarse para centrarse o abordar el desempeño individual, ya que el desempeño individual es un síntoma de problemas más amplios basados en sistemas.
Después de completar el proceso de investigación y análisis de RCA 2 , los equipos de RCA 2 trabajan para identificar acciones correctivas para mitigar las causas fundamentales del evento adverso. Una herramienta como la Jerarquía de acciones ayudará a los equipos clínicos a identificar qué acciones tendrán el mayor efecto para una mejora exitosa y sostenida del sistema.
*NOTAS:
- Antes de completar las plantillas, primero guarde los archivos PDF en su computadora. Luego abra y use esa versión de la herramienta. De lo contrario, sus cambios no se guardarán.
- IHI no respalda ningún software ni capacitación para el proceso RCA 2 que no sea proporcionado directamente por IHI.
Cómo citar estos documentos:
RCA 2 : Mejorar los análisis de causa raíz y las acciones para prevenir daños . Boston: Fundación Nacional para la Seguridad del Paciente; 2015.
Conjunto de herramientas esenciales para la seguridad del paciente: herramienta de jerarquía de acciones . Boston: Instituto para la Mejora de la Atención Médica; 2019. (Disponible en ihi.org)
información adicional
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¿Qué es RCA 2 ?
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