Déclaration de IHI et du LLI sur les risques pour la sécurité des patients lorsque les erreurs médicales sont criminalisées

L' Institute for Healthcare Improvement (IHI) et l' IHI Lucian Leape Institute (LLI) déplorent le décès tragique d'un patient du Vanderbilt University Medical Center fin 2017 après une erreur de médication et présentent leurs condoléances à la famille qui a subi cette perte. Cet événement démontre les risques inhérents et graves liés aux soins aux patients. Il démontre également le besoin omniprésent de systèmes efficaces, fiables et résilients, ainsi que de responsabilité professionnelle pour assurer la sécurité des patients. La décision d'inculper pénalement l'infirmière qui a administré le mauvais médicament pour homicide imprudent et maltraitance d'adulte en état d'ébriété n'est pas un remède.

Nous savons, grâce à des décennies de travail dans les hôpitaux et autres établissements de soins, que la plupart des erreurs médicales sont le résultat de systèmes défaillants et non de praticiens imprudents. Nous savons également que les systèmes peuvent apprendre de leurs erreurs et s’améliorer, mais seulement s’ils encouragent le signalement, reconnaissent leurs erreurs de manière transparente et sont tenus responsables de ces erreurs.

Les poursuites pénales se concentrent trop sur l’individu et son comportement et détournent l’attention des problèmes systémiques et de leurs solutions. Ce n’est pas ainsi que l’on parvient à assurer la sécurité dans le domaine des soins de santé.

La sécurité des patients s’améliore dans les organisations où règne une culture juste et équitable qui valorise la transparence, l’ouverture, l’honnêteté, l’apprentissage et la responsabilité au niveau du système et des individus. La criminalisation des erreurs médicales crée des environnements et des cultures de peur et de blâme qui sont directement contreproductifs pour la sécurité des patients et annule les progrès durement gagnés par les professionnels de la santé du monde entier. En d’autres termes, ces poursuites rendent les patients moins sûrs.

Créer davantage de peur au sein d’un personnel de santé déjà mis à rude épreuve par la pandémie de COVID-19 est la dernière chose dont nos systèmes ont besoin. Tous les professionnels de santé, et en particulier les infirmières, ont besoin de sentir notre soutien en ce moment. Il ne faut pas leur faire craindre qu’une erreur leur coûte leur gagne-pain. Cela ne fera que pousser davantage de travailleurs à quitter la profession et la rendre moins désirable pour la prochaine génération de soignants.

Cette affaire a déjà porté atteinte à la sécurité des patients. Si cette pratique devait se répéter dans d’autres cas d’erreur grave ou fatale, les dommages seraient plus importants, la transparence diminuerait, la responsabilité diminuerait et davantage de vies seraient perdues. Au contraire, cette affaire devrait servir de signal d’alarme aux dirigeants du système de santé, qui doivent identifier de manière proactive les failles et les risques du système et prévenir tout préjudice aux patients et à ceux qui s’occupent d’eux.

Dans un souci d’amélioration et en nous appuyant sur de nombreuses années d’expérience et de réflexion approfondie, nous proposons quelques conseils sur la meilleure façon de réagir à un événement clinique indésirable grave. Ces recommandations s’appuient sur le concept de « culture juste » et sur l’accent mis sur la responsabilisation et l’apprentissage au niveau du système :

• Minimiser les dommages supplémentaires causés au patient et soulager la souffrance ;
• Signaler l’erreur de manière transparente aux autorités administratives et cliniques et à l’équipe soignante du patient dès qu’elle est connue ;
• Communiquer de manière transparente au patient et à sa famille le préjudice subi par le patient, y compris ce qui s'est passé, pourquoi cela s'est produit et ce qui est fait pour éviter que cela ne se reproduise ;
• Présenter des excuses à la famille et à la communauté, en exprimant clairement ses regrets pour l’incident et sa détermination à empêcher que des incidents similaires ne se reproduisent à l’avenir ;
• Fournir un soutien immédiat et à long terme à tout le personnel concerné ;
• Veiller à ce que le conseil d’administration et la direction soient immédiatement alertés et participent activement à la compréhension des raisons de l’échec des systèmes et à la meilleure façon d’utiliser l’événement comme une opportunité d’apprentissage pour améliorer les systèmes de sécurité ;
• Enquêter minutieusement sur l’incident et fonder cette enquête sur les valeurs organisationnelles, l’intégrité et l’engagement à faire ce qu’il faut ;
• Assurer un suivi pour garantir que les leçons apprises sont intégrées pour améliorer le système de manière opportune et itérative ; et
• Accordez autant d’attention aux quasi-accidents qu’aux incidents de sécurité graves qui entraînent des dommages, afin que le système anticipe les risques de manière proactive au lieu de rester en mode réactif.

Institute for Healthcare Improvement (IHI)
IHI Lucian Leape Institute