Les travailleurs sociaux sont-ils absents de vos équipes de soins complexes ?

Pourquoi c'est important

De nombreuses études ont souligné l’importance d’équipes de soins interprofessionnelles efficaces pour améliorer les résultats de santé des personnes ayant des besoins complexes.

Mais de nombreux programmes ne tirent pas parti de la formation spéciale des travailleurs sociaux pour répondre à ces besoins au sein de leurs équipes de soins de santé primaires, en particulier lorsqu’ils travaillent avec des minorités raciales et ethniques et des personnes ayant un statut socio-économique inférieur.

Les travailleurs sociaux ont suivi une formation spécialisée en navigation dans les systèmes, en coordination des soins et en conseil en santé comportementale. Par exemple, les travailleurs sociaux utilisent le cadre des systèmes écologiques pour impliquer et comprendre les personnes dans leurs contextes sociaux (réseaux sociaux et professionnels, quartiers et communautés), ce qui leur permet d'avoir un aperçu des comportements et des résultats en matière de santé qui sont utiles pour assurer des soins de qualité. Forts de leur compréhension de la manière dont les conditions de santé physique et les processus psychosociaux interagissent, les travailleurs sociaux peuvent contribuer à élaborer des plans de soins efficaces et réalistes, et assurer la communication et le soutien qui permettent aux personnes ayant des besoins complexes de vivre en toute sécurité dans la communauté.

Un modèle d’intégration du travail social dans les soins de santé primaires

Au Rush University Medical Center de Chicago, les travailleurs sociaux proposent une intervention d'intégration médicale et sociale ambulatoire (AIMS) aux patients en soins primaires et spécialisés. L'objectif de l'AIMS est de répondre aux besoins sociaux en intégrant des services médicaux et non médicaux afin d'améliorer les résultats des patients et, par conséquent, de réduire le recours à des services de soins de santé coûteux. Un autre objectif est d'améliorer l'expérience des patients en matière de soins de santé. Les résultats préliminaires d'une étude prospective financée par le Commonwealth Fund ont montré que les scores de dépression et de risque pour la santé diminuaient chez les patients bénéficiant de l'AIMS par rapport aux patients n'ayant pas bénéficié de l'intervention. En plus d'être mis en œuvre au Rush, l'AIMS a été reproduit par des organisations de services sociaux communautaires en partenariat avec des cabinets de soins primaires locaux.

Les cinq étapes du modèle sont :

1. Engagement du patient — Le travailleur social établit un rapport et une relation de confiance, s’assure que le patient comprend la nécessité d’une intervention du travailleur social et lui demande quels problèmes de santé sont les plus importants pour lui.
2. Évaluation — Le travailleur social procède à une évaluation psychosociale complète qui est de nature conversationnelle et qui vise à identifier les points forts et les facteurs qui peuvent influer sur le respect du plan de soins médicaux, l’utilisation des services de soins de santé et les résultats en matière de santé. L’évaluation couvre les domaines suivants :
   • Présentation du problème (raison de la référence du prestataire)
   • Forces et valeurs du patient
   • Santé physique et soins médicaux
   • Accès aux soins et aux assurances
   • Capacité fonctionnelle et soutien à domicile
   • Santé mentale et adaptation
   • Histoire sociale et soutiens communautaires
3. Planification des soins — À partir des informations recueillies au cours de l’évaluation, le travailleur social et le patient élaborent trois ou quatre objectifs à l’aide de techniques d’entretien motivationnel. Ils collaborent à l’élaboration d’un plan de soins qui décrit les rôles du patient, du soignant, des prestataires de soins et du travailleur social dans la réalisation des objectifs. Le travailleur social informe et implique l’équipe médicale si nécessaire.
4. Gestion des soins — Après avoir créé le plan de soins, le travailleur social aide le patient à le mettre en œuvre, ce qui peut inclure la fourniture d’informations ou d’éducation, la coordination d’activités et la mise en relation du patient avec des ressources communautaires. Le travailleur social continue d’utiliser des techniques thérapeutiques pour soutenir et encourager le patient et sa famille, et révise le plan de soins au besoin pour assurer la progression vers les objectifs.
5. Atteinte des objectifs — À mesure que le patient progresse vers ses objectifs ou que le dossier se termine pour d'autres raisons, le travailleur social met un terme à leur collaboration, s'assure que les ressources communautaires sont en place pour aider le patient à aller de l'avant et encourage le patient à contacter le travailleur social si de nouveaux problèmes surviennent. Notre expérience a montré que le fait de soutenir les efforts des patients pour atteindre leurs objectifs peut les encourager à continuer d'améliorer leur santé. À cette fin, le travailleur social s'efforce de célébrer la réussite de chaque patient, que ce soit pour atteindre un objectif ou, si l'objectif n'a pas été atteint, pour les efforts déployés pour y parvenir. À ce stade, le travailleur social informe également l'équipe soignante de la réussite et de toute nécessité d'intervention du travailleur social à l'avenir.

Comment les patients bénéficient des interventions du travail social

L'intégration des travailleurs sociaux dans les soins primaires est un moyen important de rendre les soins plus réactifs aux facteurs sociaux, économiques et environnementaux qui influencent la santé des personnes. Prenons comme exemple M. W, qui a reçu des services d'un travailleur social AIMS à Rush. L'étude de cas complète est disponible dans l'article, Le rôle des travailleurs sociaux dans la réponse aux besoins non médicaux dans les soins de santé primaires .

M. W est un homme afro-américain de 78 ans qui réside dans une grande région métropolitaine. Il vit seul dans un condominium dont il est propriétaire. M. W est dans une relation amoureuse à long terme (plus de 20 ans) avec une femme dont il ne reçoit presque aucun soutien de la part de ses soignants. Il n'a pas d'enfants et la plupart de sa famille élargie réside en dehors de sa ville natale. Le seul revenu de M. W est la sécurité sociale. Sa couverture d'assurance maladie comprend Medicare et un supplément Medicare. M. W a été adressé à l'assistante sociale de l'AIMS par son médecin traitant (PCP) pour des inquiétudes concernant le paiement des médicaments nécessaires et une éventuelle dépression, qui a été identifiée par un score positif au questionnaire de santé du patient-2 sur la dépression administré par le PCP.

Lors de l'évaluation avec M. W, l'assistante sociale a appris que la principale préoccupation de M. W était de payer son plan complémentaire Medicare. M. W a également partagé qu'il souffrait de certains symptômes de dépression et d'anxiété. L'étude de cas complète met en évidence les compétences et activités spécifiques que l'assistante sociale a utilisées pour répondre aux besoins de M. W. Après leur travail ensemble, M. W a été approuvé pour Medicaid, l'aide à la prescription et les prestations SNAP, ce qui lui a apporté un soulagement financier important. Il a également été accepté sur la liste d'attente des services de santé comportementale par une assistante sociale spécialisée en gérontologie.

Il convient de souligner le rôle important joué par le travailleur social dans la collaboration interprofessionnelle avec d'autres professionnels de la santé. Dans ce cas, le travailleur social a fait part des objectifs de M. W et des services fournis au médecin de premier recours, ce qui a permis à ce dernier de guider son travail futur avec M. W. Le travailleur social a également utilisé le dossier médical électronique (DME) pour documenter le travail en cours avec M. W, ce qui a permis à d'autres professionnels de la santé d'être informés du travail de M. W avec le travailleur social.

Résultats à ce jour : élaboration d'une proposition de valeur

Bien que de nombreux prestataires connaissent la valeur du travail social en tant que membre de l’équipe, nous avons encore du travail à faire pour étudier et démontrer cette valeur afin d’obtenir l’adhésion de tous les prestataires et dirigeants des soins de santé.

Voici quelques-uns des avantages de l’intégration du travail social que nous avons constatés jusqu’à présent :

• Réduction des symptômes dépressifs chez les patients
• Réduction des visites aux urgences, des hospitalisations et des réadmissions
• Moins de charge pour les prestataires de soins de santé pour répondre aux besoins sociaux des patients, ce qui peut entraîner une baisse de productivité, moins de temps pour répondre aux besoins de santé et du stress.
• Services supplémentaires pour les patients, notamment l’évaluation des besoins sociaux et de santé mentale et la coordination des services sociaux communautaires
• Apporter à l'équipe soignante une perspective sur le contexte social et environnemental de chaque patient

L’intégration des besoins sociaux dans la transformation des soins primaires est très prometteuse, mais nous avons besoin de la main-d’œuvre et des modèles de soins pour y parvenir. En étendant les initiatives qui intègrent les travailleurs sociaux aux soins primaires à davantage de communautés à travers le pays, les soins primaires peuvent devenir plus réactifs aux besoins des personnes ayant des besoins de soins complexes.

Pour en savoir plus sur le modèle AIMS ou sur les opportunités de réplication sur vos sites, veuillez visiter http://theaimsmodel.org/ ou contacter Matt Vail à Matthew_Vail@rush.edu .

Cet article a été publié à l’origine sur leBetter Care Playbook , un projet de IHI et de six fondations de soins de santé.