Pourquoi c'est important
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L'identification et le traitement insuffisants de l'hypertension sont les principales causes de mortalité et de morbidité maternelles évitables . Pour résoudre ce problème, en juin 2015, le Northwestern Medicine Central DuPage Hospital (Central DuPage) a commencé à travailler pour garantir que toutes les femmes enceintes qui accouchent dans son établissement bénéficient d'un dépistage et d'un traitement appropriés pour l'hypertension. Central DuPage a été soutenu dans ce travail d'amélioration par l' Illinois Perinatal Quality Collaborative (ILPQC) . L'ILPQC est un réseau national reconnu d'équipes hospitalières, de cliniciens périnatals, de patients, de responsables de la santé publique et de décideurs politiques engagés à améliorer les soins de santé et les résultats pour les mères et les bébés dans tout l'Illinois.
L'équipe du Central DuPage s'est fixé comme objectif d'administrer systématiquement des médicaments intraveineux/antihypertenseurs lorsque cela est approprié, dans les 30 à 60 minutes suivant l'identification d'une hypertension sévère. (L'hypertension sévère est définie comme une pression artérielle systolique supérieure ou égale à 160 et/ou une pression artérielle diastolique supérieure ou égale à 110). Pour atteindre cet objectif, ils ont formé une équipe multidisciplinaire composée de pharmaciens, de directeurs cliniques, d'obstétriciens, de périnatologues et d'infirmières, avec une représentation occasionnelle du service des urgences.
L’équipe a commencé par former le personnel, en utilisant des outils tels que des présentations, des bulletins d’information et des tournées. Elle a également travaillé à l’élaboration d’un rapport de dossier médical électronique (DME), qui examinait les signes vitaux et facilitait la collecte de données. Pour guider son travail, l’équipe s’est concentrée sur les questions suivantes : évaluons-nous et traitons-nous les patients souffrant d’hypertension sévère ? Administrons-nous de manière fiable les médicaments antihypertenseurs ?
Ils ont apporté plusieurs changements à leurs protocoles et procédures. Par exemple, les pharmaciens de l’équipe ont recommandé d’utiliser des seringues préremplies de 20 mg pour administrer le labétalol, un bêtabloquant utilisé dans les cas graves d’hypertension. Le personnel a grandement apprécié ces seringues préremplies, qui ont rendu le médicament plus facile et plus sûr à administrer. Les infirmières du personnel ont utilisé une liste de contrôle au chevet de l’hypertension grave avec des instructions sur la façon de réagir dans diverses situations. Un autre domaine d’intérêt a été l’élaboration d’une éducation standard pour les patients. Ils ont utilisé des documents de la Preeclampsia Foundation et les ont intégrés aux documents de sortie pour améliorer l’éducation standard sur les symptômes post-partum.
Bien que le personnel ait fait des progrès, il a dû faire face à des défis majeurs. Le principal obstacle était la faible perception du risque, en particulier chez les patients qui souffraient d’hypertension sévère mais n’avaient aucun autre symptôme subjectif. Lorsque la tension artérielle d’un patient se situait dans la plage sévère, les infirmières attribuaient parfois le résultat à l’anxiété, à la douleur ou à l’hypertension chronique et n’en informaient pas le prestataire de soins. Si elles en informaient le prestataire, celui-ci ne prescrivait pas toujours un traitement approprié ou opportun. Et si la tension artérielle d’un patient se situait dans la plage modérée (définie comme une tension artérielle systolique supérieure ou égale à 140 et/ou une tension artérielle diastolique supérieure ou égale à 90), le personnel ne vérifiait pas toujours au bout de 15 minutes, comme le prévoit le protocole. Maggie Colliander, infirmière et partenaire de pratique clinique, a déclaré : « Nous avons dû travailler à changer l’état d’esprit selon lequel il s’agissait d’un événement aigu et grave. »
Malheureusement, au printemps 2017, un événement indésirable a amené le personnel à revoir la fiabilité de ses procédures. Une patiente avait été admise pour surveillance de prééclampsie à 33 semaines de gestation. La tension artérielle de la patiente avait été vérifiée régulièrement, mais les valeurs élevées ont été attribuées à d'autres facteurs tels que l'anxiété, et aucun traitement n'a été commencé. Le lendemain, alors que les équipes soignantes se transmettaient les soins, la tension artérielle de la patiente restait élevée, mais aucun traitement n'a été commencé. Finalement, l'équipe a commencé à administrer à la patiente un antihypertenseur intraveineux, mais son état avait déjà commencé à se détériorer. En raison d'un décollement placentaire suspecté, la patiente a été induite et, après un accouchement infructueux, a accouché par césarienne. Le bébé a dû être réanimé, mais heureusement, il s'est rétabli et est rentré chez lui en bonne santé avec sa mère.
À la suite de cet événement indésirable, le personnel a ressenti une urgence accrue et a réalisé qu’il devait faire preuve de plus de créativité et de fiabilité. « L’éducation ne suffit pas », a déclaré Colliander. « Nous devons changer notre perception du risque. »
À tout moment, un seul obstétricien est de garde pour tout l’hôpital et passer par la chaîne de commandement standard de l’hôpital peut prendre trop de temps. Pour une alternative plus efficace, l’équipe a développé un algorithme d’escalade pour faciliter rapidement les ordres de traitement. Elle a également élaboré des études de cas pour les infirmières avec différents exemples de la manière dont ces scénarios pourraient se dérouler et des occasions de s’entraîner à utiliser l’algorithme d’escalade. Elle a demandé à tout le personnel de participer à des simulations sur une base annuelle.
Pour les cas manqués, c'est-à-dire lorsque la tension artérielle des patients présentant une hypertension modérée n'a pas été prise à nouveau dans les 15 minutes ou lorsque les patients présentant une hypertension grave n'ont pas reçu de médicaments dans les 30 à 60 minutes, l'hôpital a instauré des procédures de suivi. Ce suivi comprend une réunion entre l'infirmière en chef et les cliniciens concernés pour examiner la politique et les attentes de l'hôpital en matière d'hypertension. La deuxième occurrence donne lieu à un encadrement et, si nécessaire, les médecins sont tenus de discuter de leur cas dans le cadre d'un processus d'évaluation par les pairs.
De plus, l’équipe a travaillé avec une conseillère patiente-famille qui avait déjà connu des conséquences indésirables en raison d’une prééclampsie. Elle a présenté lors d’un déjeuner-conférence des moyens efficaces de communiquer avec les patientes sur la gravité de la maladie.
Lorsque Central DuPage a commencé ce travail d’amélioration, ils ont déterminé (avec le soutien de l’ILPQC) que leur taux de base de traitement rapide de l’hypertension était de 38 %. Après les améliorations mises en œuvre après l’événement indésirable du printemps 2017, le taux a augmenté temporairement. Cependant, ils n’ont pas été en mesure de maintenir cette augmentation. Depuis l’introduction de l’algorithme d’escalade, à l’automne 2017, le taux s’est amélioré, malgré quelques baisses occasionnelles, que l’équipe attribue au roulement du personnel. Depuis juillet 2019, le taux de traitement est resté constant entre 90 et 100 %.
L’équipe multidisciplinaire continue d’examiner les données fréquemment (toutes les deux semaines). Elle se réunit en personne tous les trimestres et communique par courriel entre les réunions. Les données sont également conservées dans un tableau de bord de qualité. Certains des membres du personnel qui étaient initialement sceptiques sont devenus parmi les plus motivés. « Ils sont maintenant très fiers des améliorations que nous avons apportées », a déclaré Colliander. « Il a été vraiment essentiel de maintenir le système à l’avant-garde. »
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