Guider le troupeau : 3 règles simples pour améliorer le flux de patients dans tout l'hôpital
Pourquoi c'est important
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La fixation d’objectifs mesurables est une pratique de gestion classique pour améliorer les performances opérationnelles. Dans certains cas, cette approche a donné des résultats, mais les objectifs ont également eu des conséquences imprévues. Au National Health Services (NHS), un objectif qui plafonne le temps que les patients peuvent passer aux urgences a été largement évalué et critiqué . En examinant l’utilisation des objectifs, la Health Foundation conclut : « Les objectifs sont un moyen de progresser par rapport à une priorité, mais toutes les priorités ne se prêtent pas à un objectif. »
Figure 1. Pourcentage de patients admis et sortis qui ont quitté le service à des périodes de temps après leur arrivée. Sur l'axe des Y se trouve le pourcentage de patients; sur l'axe des X se trouve le temps (en minutes) passé au service des urgences.
Les données présentées ci-dessus pour la plupart des hôpitaux suivent une tendance similaire : à l’approche de l’objectif de 4 heures, de nombreux patients sont admis à l’hôpital, avec une légère augmentation du nombre de patients qui en sortent, les prestataires de soins se dépêchant d’atteindre l’objectif. Par conséquent, l’objectif incite les cliniciens à déplacer les patients dans le système à la dernière minute, ce qui peut entraîner des admissions inutiles. Dans certains cas, il peut même réduire l’urgence avec laquelle les patients sont admis ou libérés, car il indique aux prestataires de soins que tout temps passé aux urgences de moins de quatre heures est acceptable.
Les objectifs fixés par la direction peuvent aider à indiquer l’ampleur du changement requis, mais ils sont souvent surutilisés. En fait, WE Deming, le penseur en gestion qui a contribué à fonder le domaine de l’amélioration de la qualité, considère que les objectifs sont problématiques dans l’un de ses 14 points à l’intention des dirigeants . Le point n° 11 consiste à « éliminer les slogans, les exhortations et les objectifs pour les employés qui demandent zéro défaut et de nouveaux niveaux de productivité ».
Pourquoi ? Les objectifs qui imposent des performances supérieures aux capacités du système peuvent conduire à des distorsions comme celles que nous voyons dans l’exemple de l’ED. Dans The New Economics , Deming décrit trois façons d’atteindre un objectif sans amélioration du système :
- Redéfinir les termes — Dans l’exemple des urgences, cela pourrait impliquer d’admettre des patients dans des couloirs plutôt que dans des lits d’unité désignés.
- Distorsion et falsification — Dans le cadre du traitement des patients, cela peut impliquer la soumission de données inexactes.
- Augmenter les coûts — Par exemple, les unités pourraient ajouter des lits, du personnel ou d’autres ressources inutiles.
Dans une culture où la responsabilisation est une stratégie de gestion clé, le personnel aura souvent recours à l’une de ces approches pour atteindre un objectif .
L’ étude des systèmes complexes fournit un cadre permettant de comprendre pourquoi les objectifs ne constituent pas nécessairement la meilleure stratégie d’amélioration. Le flux de patients à l’échelle d’un hôpital est un exemple de système complexe composé de parties et de processus interconnectés : le service des urgences ne peut admettre des patients que si des lits sont disponibles dans d’autres unités, de sorte que les sorties retardées de ces unités ont un impact considérable sur les temps d’attente aux urgences, pour ne citer qu’un exemple.
En savoir plus : Hospital Flow Professional Development Program IHI Hospital Flow
Pour améliorer le flux hospitalier sans distorsion, les dirigeants doivent considérer l’ensemble des processus du système de soins, et pas seulement les performances au sein des unités de soins individuelles ou de sous-groupes de patients. La pensée systémique nécessite de considérer l’organisation comme dynamique : adaptable aux besoins des patients et composée de cliniciens et de personnel interdépendants, de services, d’unités de soins, d’infrastructures et de processus, tous travaillant vers un objectif commun. L’optimisation d’un système nécessite d’orchestrer les efforts de tous les composants du système pour assurer le flux des patients à l’échelle de l’hôpital.
En conjonction avec des stratégies d’amélioration de la qualité, l’adoption de quelques « règles simples » peut catalyser une vision systémique pour guider la prise de décision et l’action. Les recherches sur les systèmes complexes ont montré que des règles simples peuvent conduire à des niveaux élevés de performance d’un système. Le comportement d’une volée d’oiseaux en vol est un exemple de ce phénomène.
Le comportement de troupeau est contrôlé par trois règles simples :
- Séparation — Évitez de trop entasser les voisins.
- Alignement — Dirigez-vous vers le cap moyen des voisins.
- Cohésion — Orientez-vous vers la position moyenne des voisins.
Grâce à ces trois règles simples, le troupeau se déplace de manière harmonieuse, créant des mouvements et des interactions complexes qui seraient extrêmement difficiles à réaliser autrement.
Pouvons-nous trouver des règles simples comme celles-ci pour optimiser le flux de patients à l’échelle de l’hôpital ? Ces règles devraient fournir des orientations et une vision aux cliniciens et au personnel, mais elles ne devraient pas être des solutions normatives. Nous proposons l’adoption de ces trois règles simples pour parvenir à un flux de patients à l’échelle de l’hôpital :
- Soins appropriés, au bon endroit — Les patients sont placés dans l’unité clinique appropriée aux côtés de l’équipe clinique possédant une expertise spécifique à la maladie ou à l’affection.
- Moment opportun — Il ne devrait pas y avoir de retard supérieur à deux heures dans la progression du patient d’une unité hospitalière ou d’un service clinique à un autre, en fonction des critères de préparation clinique. Par exemple, les patients doivent être transférés dans les deux heures des urgences vers une unité d’hospitalisation, dans l’heure qui suit d’une unité de réveil vers une unité chirurgicale, et leur sortie vers les soins à domicile ou communautaires dans les deux heures.
- Capacité opérationnelle — Les équipes doivent s’assurer que chaque unité ou service clinique dispose d’une capacité opérationnelle au début de chaque journée. Par exemple, une unité doit disposer d’un ou deux lits disponibles et dotés en personnel à 7 h 00 du matin en fonction des besoins des patients.
Ces règles simples ne sont pas destinées à servir de base à un jugement ou à une responsabilisation. Elles peuvent plutôt servir de base à une philosophie de flux à l'échelle de l'hôpital qui réunit tout le personnel et tous les services autour d'un objectif commun. Elles peuvent servir de base à des réunions quotidiennes de flux pour gérer la progression sûre et opportune des patients dans tout l'hôpital.
Plus important encore, elles peuvent servir de base à l’apprentissage et à l’amélioration par le biais de méthodologies d’amélioration de la qualité. La mesure de chaque règle fournit des données permettant d’en savoir plus sur les problèmes de flux dans l’ensemble de l’hôpital. L’équipe de direction, qui est en fin de compte responsable de la mise en place d’un flux de patients à l’échelle de l’hôpital, peut créer un système d’apprentissage à l’échelle de l’hôpital pour comprendre les échecs dans le respect de ces règles simples et concentrer les efforts d’amélioration sur l’atténuation des échecs, notamment au moyen de graphiques d’exécution et de graphiques de contrôle , tels que ceux ci-dessous.
La gestion des opérations hospitalières dans le respect des objectifs conduit souvent à des solutions de contournement et à d’autres distorsions du système. Au lieu de cela, l’adoption de règles simples et d’un système d’apprentissage à l’échelle du système peut être une stratégie plus efficace pour les systèmes complexes afin d’assurer un flux de patients à l’échelle de l’hôpital.
Lloyd P. Provost est statisticien et conseiller principal en amélioration chez Associates in Process Improvement. Patricia Rutherford, infirmière, MS, est vice-présidente de l' Institute for Healthcare Improvement.
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