Pourquoi c'est important
Peut-on rétablir la confiance lorsqu’elle est absente ? Peut-on renforcer la confiance lorsqu’elle est non seulement affaiblie mais brisée ?
Ce sont deux des questions provocatrices posées récemment par l'équipe d'innovation de l' Institute for Healthcare Improvement (IHI). L'équipe d'innovation sert de moteur interne à l'IHI pour la recherche et le développement de nouveaux modèles de soins. Nous explorons des idées prometteuses d'amélioration des soins de santé qui n'ont peut-être pas encore reçu l'attention qu'elles méritent.
En partenariat avec l’American Board of Internal Medicine Foundation (ABIMF), l’équipe Innovation a choisi de se concentrer sur la question de la confiance, car elle est liée aux travaux menés par IHI sur la joie au travail et le bien-être des employés, l’équité et la sécurité psychologique. Le président-directeur général de IHI, Kedar Mate, a également abordé la question de la confiance dans son discours d’ouverture du IHI Forum 2021. Plus important encore, alors que certaines communautés et personnes décrivaient un manque de confiance dans les systèmes de santé bien avant la COVID-19, nous avons décidé qu’il était important d’aborder la manière dont la pression de la crise sanitaire a encore davantage miné la confiance de diverses manières, tant pour le public que pour le personnel de santé.
Apprenez-en plus sur le travail d'innovation de l'IHI lors du IHI Forum
L’ABIMF a mené des travaux sur la confiance entre les patients et les prestataires de soins. IHI a donc décidé de s’appuyer sur cette expérience pour explorer la confiance organisationnelle en mettant à profit son expertise en matière d’analyse des systèmes. Bien qu’il soit courant de se concentrer sur les aspects interpersonnels de la confiance dans les soins de santé, il est apparu clairement au cours de nos recherches que les systèmes peuvent agir de manière à renforcer ou à éroder la confiance. En particulier lorsqu’on pense aux communautés, la confiance ne se limite pas à la façon dont vous interagissez avec votre médecin. La culture d’un système de santé et la façon dont les personnes qui en font partie interagissent avec les communautés sont systémiques et pas strictement interpersonnelles. Nous avons décidé qu’il serait important de mettre en évidence ces problèmes et de proposer des conseils sur la meilleure façon de tirer parti des moyens de renforcer la confiance au niveau du système.
Hypothèses erronées sur la confiance
L'idée originale de la collaboration entre l'IHI et l'ABIMF était de rechercher des possibilités de renforcer la confiance. Grâce en grande partie aux entretiens que mon collègue de l'équipe d'innovation, Bhargavi Sampath, a menés avec des membres de la communauté et des systèmes de santé, nous avons constaté que de nombreuses organisations souffrent d'un déficit de confiance en raison des préjudices historiques et actuels subis par les groupes marginalisés et en particulier les personnes noires, autochtones et de couleur. La recherche a clairement montré que les systèmes de santé ne peuvent pas se concentrer uniquement sur le renforcement de la confiance, car cela suppose que la confiance existe déjà.
Ce genre d’hypothèses ne tient pas compte de l’histoire de l’institution elle-même et de la manière dont la médecine a trop souvent été pratiquée aux États-Unis. En d’autres termes, avant de pouvoir instaurer ou renforcer la confiance, il faut d’abord reconnaître et réparer les torts qui ont été commis. Ces torts ont peut-être été commis sous la direction de quelqu’un d’autre, mais ils doivent quand même être réparés avant de pouvoir instaurer une véritable confiance.
Par exemple, au cours de nos recherches, nous avons trouvé une organisation qui reconnaissait avoir un héritage douloureux à surmonter, tant à l’interne qu’à l’externe. Elle a reconnu que certains membres du personnel noirs âgés d’une soixantaine d’années n’avaient pas le droit d’accoucher dans leur maternité. C’est en grande partie la raison pour laquelle la communauté n’a pas entretenu de liens positifs durables avec cet hôpital. Elle essaie maintenant de comprendre si elle peut développer un processus ou un espace pour établir ces relations.
La confiance entre les cliniciens et leurs organisations
Un autre aspect de notre recherche a consisté à explorer l’expérience de confiance des cliniciens. Une grande partie des recherches effectuées dans le cadre de notre revue initiale de la littérature indiquait que les plus grandes influences sur l’expérience de confiance d’un clinicien étaient ses gestionnaires et les personnes immédiatement au-dessus d’eux dans la hiérarchie institutionnelle. Nous avons ensuite eu une entrevue décisive avec Mark Linzer, médecin et directeur du Hennepin Healthcare Institute for Professional Worklife et membre du corps professoral de IHI sur la joie au travail et le bien-être des employés. Il pose quelques questions clés pour comprendre les influences systémiques sur le bien-être des cliniciens : les cliniciens sont-ils autorisés à travailler au plus haut niveau de leur licence ? Les cliniciens sont-ils présents lorsque les organisations prennent des décisions de haut niveau qui vont les affecter, leurs patients ou la manière dont ils sont autorisés à exercer ? Sont-ils en mesure d’exercer un certain contrôle sur leur journée de travail d’une manière qui leur procure de la joie au travail et du bien-être et leur donne un sentiment d’autonomie ?
De nombreux facteurs influençant la joie au travail et le bien-être des employés sont similaires à ceux qui favorisent la confiance avec les communautés. Concevez-vous en collaboration avec les communautés ou leur dites-vous simplement ce que vous pensez qu'elles devraient faire ? Exploitez-vous les connaissances de la communauté que vous avez au sein de votre propre organisation dans l'ensemble de vos effectifs ? Qui décide des valeurs déclarées de l'organisation ? S'agit-il simplement de quelques personnes assises dans une pièce ? Ou est-ce que chaque niveau de votre personnel choisit – et ne se contente pas de commenter – ces valeurs ?
Les cliniciens veulent offrir des soins de qualité à leurs patients, mais ils ont parfois l’impression que les décisions prises de manière systémique et descendante les empêchent de faire de leur mieux pour eux. Pour les cliniciens, instaurer ou renforcer la confiance signifie rechercher une harmonisation des valeurs entre le personnel et la direction. Comment pouvons-nous rendre ces valeurs et ces inadéquations explicites ? Comment pouvons-nous nous responsabiliser mutuellement afin que les décisions prises soient conformes à ces valeurs ? L’inadéquation des valeurs entre la haute direction et ce que font les cliniciens sur le terrain engendre la méfiance envers le système.
Les clés pour reconstruire ou renforcer la confiance
Afin d’offrir un modèle pour reconstruire ou renforcer la confiance, nous avons adapté un cadre connu sous le nom de Healing ARC développé par Michelle Morse, MD, MPH, et Bram Wispelwey, MD, MPH, du Brigham and Women's Hospital de Boston.
Dans notre modèle en trois étapes, il existe trois clés pour rétablir et renforcer la confiance :
- Reconnaissez ce qui s’est passé auparavant et assumez la responsabilité.
- Prendre des mesures pour réparer les préjudices et corriger le tir pour combler les lacunes actuelles en matière de confiance, selon des modalités convenues par la communauté ou le clinicien. Cela ne signifie pas seulement qu’un système de santé décide de son propre chef de se présenter à un événement ou d’offrir des ressources que personne n’a demandées. Cela signifie demander aux communautés ce dont elles ont besoin et ce qu’elles veulent. Cela signifie répondre d’une manière qui soit en phase avec les valeurs et les besoins des personnes lésées.
- Une fois que vous avez franchi les étapes 1 et 2 et que vous êtes en train de construire une base de confiance, demandez-vous ce que vous pouvez faire pour renforcer et consolider cette confiance. Cela peut signifier être plus intégré dans la communauté, vous permettre d’être tenu responsable par la communauté et investir dans la communauté, en particulier en matière d’équité. La clé est de déterminer comment un établissement de soins de santé peut utiliser son pouvoir pour investir et encourager les moyens par lesquels la communauté peut tirer profit de l’utilisation de ses propres actifs. Comment un hôpital peut-il utiliser une perspective fondée sur les actifs – plutôt que sur les déficits – et contribuer à renforcer l’élan, l’énergie, les ressources, la volonté et l’organisation qui existent déjà dans la communauté ?
Au cours de nos recherches, de nombreuses personnes nous ont dit que la confiance peut être difficile à définir, mais que l’on sait ce qu’elle signifie lorsqu’on en fait l’expérience, et que l’on sait aussi quand elle disparaît ou n’est plus là. Comprendre la signification de la confiance et comment la construire ou la renforcer a toujours été important pour toute organisation de soins de santé, mais de nombreuses expériences exacerbées ou créées par la pandémie de COVID-19 – de l’hésitation à se faire vacciner aux pénuries de main-d’œuvre – ont désormais rendu cela essentiel.
Keziah Imbeah, MSc, est chercheur principal au sein de l’équipe d’innovation de IHI .
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