Pourquoi c'est important
Niñon Lewis, titulaire d'une maîtrise en sciences, est responsable des portefeuilles de contenu de l'IHI. En outre, elle dirige le contenu et le travail sur le terrain pour IHI dans les domaines de la santé de la population, du Triple Aim et des efforts d'amélioration à l'échelle de la communauté. Dans l'entretien suivant, Lewis partage ses observations après avoir joué un rôle essentiel dans le travail de santé de la population de l'IHI pendant plus d'une décennie.
À quoi ressemblait le travail en santé de la population il y a dix ans ?
L’un des grands défis de l’époque, auquel nous sommes toujours confrontés aujourd’hui, est de parvenir à un accord sur ce que signifie « santé de la population ». Il est important de parvenir à un accord sur les définitions, car cela permet de coordonner les parties prenantes, les ressources, les personnes et l’énergie appropriées pour répondre aux besoins d’une population.
Dans le domaine de la santé, la santé de la population signifiait autrefois utiliser les ressources du système de santé pour mieux coordonner, financer et dispenser des soins à un groupe défini de personnes. À IHI, nous appelons cela la « médecine de la population » ou la « gestion de la population ». En outre, nous avons également vu des personnes définir la santé de la population comme étant principalement l’accès aux services de santé par le biais d’une couverture d’assurance, et d’autres définir la santé de la population comme relevant de la seule compétence des acteurs de la santé publique , tels que les services de santé des comtés ou des États.
Aujourd'hui, toutes ces lignes sont floues. Les systèmes hospitaliers mettent en œuvre des plans d'amélioration de la santé communautaire (ou CHIP) en partenariat avec leurs services de santé locaux. Ils commencent à réfléchir à la santé de la population au-delà des ressources de leur système de santé et à l'ensemble du territoire autour de leur zone de desserte.
Il y a cinq à dix ans, les déterminants sociaux de la santé étaient souvent considérés comme un problème marginal dont s'occupaient les organismes communautaires. Le secteur de la santé reconnaît peu à peu l'importance [des déterminants sociaux] et les organismes communautaires ont réagi en disant : « Cela fait environ 40 ans que nous attendons que vous le reconnaissiez. » C'est formidable de voir tous les différents intervenants d'une communauté, y compris le secteur de la santé, commencer à marcher au même rythme.
Comment la poursuite du Triple Objectif a-t-elle motivé certains hôpitaux à s’intéresser à la santé de la population ?
Le triple objectif a été une véritable révolution. J’ai commencé à travailler à IHI en 2008, à l’aube de changements majeurs dans la politique de santé et dans le système de paiement aux États-Unis – une période véritablement passionnante pour la santé de la population. Cependant, je me souviens qu’à l’époque, les dirigeants du secteur de la santé – en particulier les conseils d’administration des hôpitaux – disaient : « La santé de la population n’est pas notre responsabilité. Notre responsabilité est de fournir des soins de qualité et efficaces aux patients qui se présentent à l’hôpital. » Le triple objectif a aidé les gens à comprendre qu’ils n’avaient pas à choisir entre une excellente prestation de soins et la santé de la population. En fait, pour fournir des soins de qualité, il faut penser à l’échelle de toute la population.
Le triple objectif a aidé les gens à élargir leur réflexion. Le triple objectif signifiait être stratégique car il impliquait de considérer l’expérience des soins, la santé de la population et le coût par habitant comme un ensemble de mesures d’équilibre – une poursuite simultanée d’un objectif avec trois dimensions. Ce type de réflexion a incité les dirigeants à se pencher sur la question. Aujourd’hui, de nombreux systèmes hospitaliers incluent le triple objectif quelque part dans leur énoncé de mission ou sur leur site Web. L’adoption culturelle du triple objectif a été plus large que nous ne l’aurions jamais imaginé, car il trouve un écho auprès de tant de personnes.
Bien sûr, affirmer que vous êtes d’accord avec le triple objectif et le mettre en pratique sont deux choses différentes. Êtes-vous prêt à réaffecter vos ressources (temps, argent, énergie, rôles de direction) pour repenser les services que vous proposez ? Certaines personnes ne sont pas prêtes à ce genre de travail difficile. Lorsque les choses se compliquent, il est souvent plus facile de revenir au statu quo.
Avec de nouveaux modèles de paiement évoluant vers un risque partagé et des économies partagées, la prochaine frontière [pour une organisation] est d'aller au-delà d'une vision ambitieuse du triple objectif pour changer concrètement sa façon de faire des affaires afin qu'elle soit axée sur la santé de la population [et pas seulement sur le traitement des maladies].
Qu’a appris IHI sur les clés pour aborder avec succès la santé de la population ?
Nous avons énormément appris de notre travail sur le Triple Aim au cours des 10 à 12 dernières années (avec plus de 200 organisations à travers le monde) et de notre travail sur 100 millions de vies plus saines. Je regrouperais ce que nous avons appris en cinq grandes catégories :
- Comprendre la population pour guider votre travail . Que vous soyez un système de prestation de soins de santé ou une coalition multipartite, chaque décision doit découler de votre connaissance des besoins et des atouts de la population. Nous nous demandons souvent : « Quel est le travail que nous voulons accomplir d’ici quand ? » Nous devrions plutôt nous demander : « Quel est le travail d’ici quand et pour qui ? » En plus des données au niveau du système et de la population, nous devons mener des entretiens avec les clients et les prestataires de soins. Demandez aux patients : « À quoi ressemble une journée pour vous ? » ou « À quoi ressemble la vie avec cette maladie chronique ? » Demandez aux prestataires de soins de santé : « À quoi ressemble le fait de servir des personnes qui entrent et sortent sans cesse du système de soins de santé ? » Ce type d’image quantitative et qualitative des besoins spécifiques de votre population et des atouts que les individus au sein de cette population apportent déjà à la table vous permet de prendre de bonnes décisions concernant les structures de gouvernance nécessaires, les objectifs et les mesures, ainsi que les nouvelles conceptions de soins pour cette population.
- Faire de l’équité une propriété – et non un résultat – du système . Nous devons concevoir des systèmes équitables pour créer l’équité pour les populations que nous servons. Lorsque nous examinons les données, cela signifie qu’il faut se demander : « Qui ne s’épanouit pas ? » et « Que faudrait-il faire pour changer cela ? » Lorsque vous concevez pour l’équité, le système profite à tous, pas seulement à ceux qui ne s’épanouissent pas. Parfois, les gens ont du mal à y croire, mais nous avons vu beaucoup de travaux sur le terrain et de recherches qui confirment que c’est vrai.
- Collaborez avec ceux qui ont une expérience vécue . Dans de nombreux efforts d’amélioration de la qualité, nous voyons des théories du changement élaborées du point de vue du praticien, pas nécessairement de ceux qui sont directement touchés par les changements que vous allez apporter, ou de ceux qui sont directement touchés par les inégalités en matière de santé. En impliquant ceux qui ont une expérience vécue du problème – les individus et les familles, les patients et les communautés, ainsi que les praticiens – vous assurez que le travail que vous faites aura le plus d’impact possible pour la population. L’initiative 100 Million Healthier Lives a fait un excellent travail sur la façon de collaborer avec ceux qui ont une expérience vécue et offre d’excellents outils et conseils.
- Collectez des données utiles plus souvent . De nombreuses personnes s'appuient sur des mesures annuelles [de santé de la population] qui, en raison de la nature de nos structures de reporting aux États-Unis, ne bougent pas rapidement et ne sont pas publiées assez souvent pour que les organisations et les communautés puissent prendre des mesures de manière significative. Dans le secteur du logement, par exemple, le ministère américain du Logement et du Développement urbain produit une fois par an ce qu'on appelle un décompte ponctuel qui représente le nombre de personnes sans abri dans une communauté. Les classements de santé des comtés fournissent des données sur l'état de santé et l'espérance de vie une fois par an. Ces informations sont importantes, mais elles ne suffisent pas à fournir une fenêtre précise sur la vie des personnes de votre communauté. Comment pouvez-vous combiner des mesures annuelles avec un ensemble de mesures de processus qui peuvent vous aider à mieux comprendre ? Vous avez besoin d'un tableau de bord de plusieurs mesures pour vous aider à voir différents niveaux du système afin de vous donner une ligne de vue entre les changements que vous apportez et votre niveau de confiance qu'ils auront un effet positif sur la population au fil du temps. Par exemple, pouvoir dire : « Nous sommes convaincus que la création de davantage d’opportunités d’emploi et l’augmentation du salaire minimum entraîneront une diminution des taux de pauvreté infantile lorsque nous verrons les données l’année prochaine. »
- Planifiez l’expansion dès le début . Les gens abordent souvent la santé de la population avec un état d’esprit qui les empêche d’avoir une vue d’ensemble. Quelqu’un dira, par exemple, « J’ai obtenu un financement pour travailler sur un projet pilote de santé maternelle avec 50 mères. » Mais lorsque vous demandez « Combien de mères essayez-vous d’atteindre ? », la réponse est « Eh bien, mon projet pilote concerne 50 mères. » Les contraintes de votre projet ne doivent pas restreindre votre réflexion.
Nous conseillons aux équipes d’amélioration du monde entier de noter un chiffre lorsqu’elles commencent à réfléchir à une population en se posant la simple question suivante : « Lorsque vous pensez à votre population cible, à quoi ressemble « tous » pour vous ? » Par exemple, vous pouvez travailler avec une population de personnes âgées dans votre communauté dans le cadre des objectifs de votre système de santé et penser d’abord aux 20 000 personnes âgées estimées qui vivent dans votre zone de chalandise – ce grand nombre semble intimidant à envisager de passer à l’échelle. Cependant, vous pouvez le décomposer et rendre le chiffre beaucoup plus tangible – faites un calcul approximatif du nombre de personnes de plus de 65 ans dans votre population qui sont couvertes par un produit Medicare Advantage. Supposons que vous estimez le nombre à 3 165. C’est plus facile à comprendre qu’un chiffre théorique de 20 000. Une fois que vous avez un chiffre plus réaliste de ce à quoi ressemble « tout » pour vous et votre population cible, vous pouvez commencer à planifier le passage à grande échelle dès le début, car ce que vous faites lorsque vous servez cinq personnes est différent de ce que vous faites pour fournir des soins appropriés à 25, 250 ou 2 000 personnes. Enseigner que l’acte de « mise à l’échelle » est un continuum, et non un seuil que l’on atteint après avoir obtenu des résultats dans une population pilote initiale, est une grande leçon que nous partageons dans le monde entier.
Vous trouverez d’autres enseignements tirés de notre travail sur le Triple Aim dans notre article paru dans Milbank Quarterly .
Comment évolue le travail en santé de la population ?
L’une des évolutions les plus passionnantes en matière de santé de la population est la combinaison de la santé, du bien-être et de l’équité. Nous élargissons notre définition de la santé pour y inclure le bien-être et la manière de le mesurer. Demander aux gens « Êtes-vous épanoui dans votre vie ? » change notre façon de penser la santé, car si quelqu’un ne s’épanouit pas, il sera plus difficile de maintenir un quelconque changement. Au cours des 1 à 2 dernières années seulement, de nombreux progrès ont été réalisés dans la façon dont nous mesurons la santé, le bien-être et l’équité. Une excellente ressource est le Cadre de mesure du bien-être dans la nation (WIN) : Mesures de l’amélioration de la santé, du bien-être et de l’équité dans tous les secteurs .
Les discussions et les personnes qui les mènent ont également évolué. Des personnes qui n’avaient pas encore été présentes à la table des discussions avec les intervenants du secteur de la santé et des soins de santé — par exemple, celles qui œuvrent dans le domaine du bien-être ou de l’équité depuis de nombreuses années — sont désormais entendues ou, dans de nombreuses collectivités, mènent la charge. Nous commençons enfin à travailler ensemble. C’est un défi, car cela signifie qu’il faut ralentir pour travailler à nouveau sur des définitions communes, par exemple, mais c’est nécessaire. C’est l’avenir.
Que se passe-t-il avec la réforme des paiements ?
La réforme des modes de paiement et d'autres changements se font lentement, à mesure que les discussions sur la santé de la population s'élargissent. Je ne sais pas s'il y aura des changements révolutionnaires dans les modes de paiement au cours des cinq prochaines années, mais je pense que des ressources supplémentaires seront progressivement mises à disposition pour s'attaquer aux déterminants sociaux de la santé par le biais du remboursement des soins de santé.
Nous commençons à voir de plus en plus de programmes gouvernementaux s'intéresser au codage et au remboursement des transports et des ordonnances alimentaires, par exemple. J'aimerais que cela s'étende au logement, mais nous verrons bien. Chaque année, le CMS et d'autres semblent tester de nouveaux programmes pilotes.
C’est important parce que [les prestataires de soins de santé] peuvent faire preuve de bonne volonté et dire : « Nous voulons nous concentrer sur la santé, le bien-être et l’équité. » Mais il faut s’attaquer aux problèmes fondamentaux pour que tout le monde revienne semaine après semaine à la table de la coalition.
Il y a quelques années, en raison des nombreux bouleversements qui ont eu lieu dans le secteur de la santé, de nombreuses organisations semblaient attendre et observer la situation avant d’apporter des changements majeurs pour améliorer la santé de la population. Est-ce toujours le cas?
Je pense que les gens n’attendent plus. La façon dont ils le font varie. Certaines organisations qui font partie du continuum du système de prestation de soins de santé se lancent dans l’acceptation de risques financiers plus importants. « Voyons ce que nous pouvons faire pour mieux gérer un budget global pour cette population de patients en particulier. » Certaines vont plus loin et disent : « Nous allons non seulement nous concentrer sur notre population de patients, mais aussi sur notre programme CHIP. » Elles ne se contentent pas d’élaborer leur plan d’amélioration de la santé communautaire, mais elles mettent ce plan en œuvre avec des partenaires communautaires pour mieux fournir des soins et des services dans la communauté.
De plus en plus de systèmes de santé reconnaissent qu’ils ne représentent qu’une seule voix au sein de leur communauté. Peut-être que cette voix des parties prenantes est un peu plus forte parce qu’ils ont beaucoup d’argent et qu’ils sont le plus gros employeur de la ville, mais ils sont de plus en plus nombreux à se considérer comme un humble partenaire au sein d’un groupe décisionnel plus large.
Ces types de changements que les systèmes de santé opèrent au niveau des populations de patients et au niveau de la population dans son ensemble ne s'excluent pas mutuellement, et de nombreuses organisations de soins de santé travaillent dans tous ces différents domaines de transformation de la santé de la population. IHI a travaillé en partenariat avec d'autres parties prenantes nationales pour articuler ces voies via l'initiative Pathways to Population Health .
Note de l'éditeur : cette interview a été modifiée pour des raisons de longueur et de clarté.
Le triple objectif : pourquoi nous avons encore un long chemin à parcourir