Por qué es importante
Una de las cosas que me apasiona sobre la seguridad del paciente es comprender el costo humano del daño que sufren nuestros pacientes y sus familias. Cuando los pacientes piensan en recibir atención médica en un hospital o clínica, esperan estar seguros. Confían en que mejorarán, no enfermarán más.
Si bien sé que muchos de mis colegas en el sector de la salud sienten lo mismo, vale la pena resaltar por qué desarrollar una cultura de seguridad puede ser tan desafiante. Por ejemplo, las personas pueden (a veces con razón) temer una variedad de respuestas si hablan sobre eventos adversos o condiciones inseguras:
- Retribución u otras consecuencias negativas
- No ser tomado en serio
- Nada cambia a pesar de los informes de problemas.
- Ser visto como un “chismoso”
- Su equipo es visto bajo una luz negativa.
Para crear una cultura de seguridad es necesario reconocer y abordar temores como estos. En una cultura de seguridad, las personas pueden hablar sin temor a sufrir castigos, perder el empleo o dañar su credibilidad. En una cultura de seguridad, las personas están atentas a los daños para poder abordar de manera proactiva los problemas en el sistema. Los informes de problemas se toman en serio y conducen a cambios en la cultura de seguridad.
Identificar un error puede parecer un "chisme" si lo consideramos como informar sobre una persona en lugar de informar sobre un evento. Cuando centramos nuestra atención en el error en sí y en lo que hay que corregir en el sistema, ayudamos a construir una cultura de seguridad y una cultura de mejora.
Revisión de eventos de rediseño de IHI con análisis y acciones de causa raíz (RCA2)
Aprender comportamientos de cultura de seguridad va más allá de los individuos. Para construir normas grupales positivas en torno a la presentación de informes, debemos ayudar a los equipos a replantear el trabajo como una mejora centrada en reducir los errores y aumentar la seguridad en lugar de señalar a alguien para castigarlo o avergonzarlo. Esto puede ayudar a involucrar a los equipos en el proceso de solucionar problemas en lugar de ponerlos a la defensiva.
En una cultura de seguridad, las personas toman decisiones de comportamiento y hacen preguntas clave para mantener seguros a los pacientes: ¿Nos comportamos de manera profesional y respetuosa en la forma en que nos relacionamos entre nosotros? ¿Permitimos el discurso y el diálogo abiertos? Cuando hay errores en el sistema, ¿los estamos arreglando en lugar de ignorarlos? ¿Estamos utilizando principios de mejora para construir un sistema mejor y más seguro y no castigando a las personas?
Cómo el análisis de la causa raíz y la acción pueden abordar los miedos
El Análisis de Causa Raíz + Acción (RCA2) es una herramienta importante para abordar los temores comunes relacionados con la seguridad. Por ejemplo, muchas personas que han pasado por el RCA típico no se han sentido psicológicamente seguras durante el proceso. En demasiados casos, las organizaciones hacen poco con los resultados de un RCA.
RCA2 mejora el proceso tradicional de Análisis de Causa Raíz al centrarse en procesos y sistemas (y no en individuos) para respaldar la seguridad psicológica y al desarrollar un plan de acción después de determinar las causas raíz. RCA2 elimina la culpa individual del proceso RCA y ayuda a los equipos a crear soluciones sostenibles.
Para garantizar que las soluciones “se mantengan” es necesario encontrar las formas más significativas de mejorar. Es por eso que una parte clave del proceso RCA2 es utilizar la jerarquía de acciones para identificar acciones débiles, acciones intermedias y acciones fuertes para promover sistemas más seguros.
La medición es otra clave para la sostenibilidad. No tiene sentido elaborar un plan de acción, guardarlo en una carpeta y no volver a revisarlo. En cambio, debemos pensar en las acciones individuales necesarias para la mejora y en las medidas de proceso y de resultado necesarias para determinar el impacto de esas acciones individuales. La medición nos ayuda a saber cuándo un cambio es una mejora y genera responsabilidad.
Reemplazar el miedo con compromiso
Cuando las personas se ven involucradas en eventos adversos, parte de la forma en que las involucramos en la resolución de problemas es evitando la culpa individual y aprovechando su deseo natural de ayudar a evitar que el error vuelva a ocurrir. Ha sido gratificante escuchar a personas que han formado parte de RCA2 después de pasar por un RCA típico. A menudo se sorprendieron de que RCA2 no significa entrar en una sala donde todos van a señalar los errores de los demás.
Las personas que han participado en RCA2 a menudo comentan que fue mucho más participativo en comparación con el RCA tradicional. Estaban ansiosos por que se les pidiera su opinión para determinar qué parte del sistema falló y permitió que ocurrieran errores. Estaban contentos de ser parte de un proceso para ayudar a crear un sistema más seguro para todos.
Jessica Behrhorst, MPH, CPPS, CPQH, CPHRM, es directora sénior de Seguridad del Paciente en el Institute for Healthcare Improvement (IHI). Es profesora del Programa de Desarrollo Ejecutivo de Seguridad del Paciente del IHI.
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