Cinco formas de ayudar a reducir las cesáreas innecesarias

Por qué es importante

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En 2005, el personal del Centro Médico Beth Israel Deaconess (BIDMC) en Boston observó con profunda preocupación el aumento de la tasa de cesáreas en los Estados Unidos. De 1996 a 2012, la tasa aumentó del 20,7 por ciento al 32,8 por ciento . Las investigaciones indicaron que este aumento fue mayor que en la mayoría de los demás países desarrollados, lo que significa que no fue solo el resultado del acceso a la tecnología. Además, la amplia variación entre regiones e instalaciones no podría explicarse basándose en factores maternos o fetales.

Si bien las cesáreas son una intervención obstétrica importante, sólo deben utilizarse cuando esté indicado. Como cualquier cirugía mayor, las cesáreas presentan riesgos tanto a corto como a largo plazo. Los riesgos a corto plazo de las cesáreas incluyen una mayor pérdida de sangre, un mayor riesgo de infección y coágulos de sangre. Los riesgos a largo plazo para el paciente incluyen una placentación anormal (que puede poner en peligro la vida) y adherencias abdominales que pueden causar complicaciones adicionales.

Las cesáreas también pueden dañar potencialmente tanto a la paciente como al bebé. El procedimiento puede interferir con la lactancia materna y los bebés nacidos por cesárea pueden tener más dificultades para respirar. Las investigaciones indican que una mujer cuyo primer parto es por cesárea es probable que tenga cesáreas repetidas y el riesgo de complicaciones aumenta con cada parto por cesárea adicional.

Por todos estos motivos, el equipo de BIDMC decidió actuar. Su tasa de nacimientos por cesáreas nulíparas, a término, únicas y de vértice (NTSV), que identifica la proporción de bebés vivos nacidos a las 37 semanas o más de mujeres en su primer embarazo, que son únicos (sin gemelos o más) y en presentación de vértice ( sin posición de nalgas ni posiciones transversales), mediante parto por cesárea, fue alrededor del 35 por ciento. BIDMC resolvió hacer todo lo posible para reducir esta tasa.

Dirigido por Toni Golen, MD, jefe interino del Departamento de Obstetricia/Ginecología de BIDMC y otros, el equipo seleccionó las siguientes cinco intervenciones, que implementaron en serie a lo largo del tiempo:

• Utilice comunicación objetiva sobre los trazados de la frecuencia cardíaca fetal : los líderes reconocieron que el personal a menudo utilizaba impresiones subjetivas para determinar si era necesaria una cesárea. Intentaron eliminar la terminología subjetiva de las descripciones de los trazados de la frecuencia cardíaca fetal, como "incierto" o "dippy", que no tenía base científica o fisiológica. En cambio, estandarizaron la comunicación verbal y escrita sobre los trazados de la frecuencia cardíaca fetal según la terminología y las definiciones definidas por el NICHD.
• Fomentar el parto vaginal después de una cesárea (PVDC) : el equipo estableció un sistema de apoyo para que sus médicos fomenten el intento de VBAC. Una cultura en la que se apoya el VBAC es también un entorno que otorga gran valor al parto vaginal en general.
• Respetar el trabajo de cada persona . Otro cambio cultural que introdujeron fue una actitud de humildad fisiológica. Esto significaba respetar el curso del trabajo individual de cada persona. "Desde un punto de vista evolutivo, el trabajo debería funcionar", dijo Golen. "De lo contrario, no estaríamos todos aquí". Por ejemplo, sabían que las pacientes con apoyo continuo en el parto (p. ej., de amigos y familiares o de una partera capacitada) tienen más probabilidades de tener un parto vaginal. Pero el hospital tenía una política restrictiva que permitía que solo dos personas de apoyo estuvieran en la habitación durante todo el parto, y esas dos personas no podían alternarse con otras. Como parte de esta intervención, el hospital liberalizó esa política, permitiendo que más personas estuvieran en la sala para brindar apoyo en el parto.
• Reducir la presión sobre el Departamento de Trabajo y Entrega (L&D) : L&D experimentó presión, ya sea sutil o abierta, para "hacer las cosas". Los líderes tenían la teoría de que el personal estaba respondiendo (quizás inconscientemente) a esto inclinándose por las cesáreas, que resultan en una resolución más rápida del parto. “Nuestra hipótesis era que los médicos sentían presión de producción, al menos en parte, debido a la imprevisibilidad de la actividad clínica en materia de capacitación y desarrollo. De hecho, parte de esa actividad clínica fue posible organizar, estandarizar y ejecutar de manera oportuna. Al crear un sistema de cesárea programada a tiempo, los médicos podían planificar mejor su día y estaban menos inclinados a acelerar un parto con una cesárea”, dijo Golen.
• Utilice los datos para mejorar : a medida que introdujeron las intervenciones, el equipo midió continuamente sus efectos sobre las tasas de cesáreas e informó a los médicos y al resto del personal. También utilizaron medidas de equilibrio para vigilar consecuencias dañinas no deseadas, incluida evitar las cesáreas que estaban indicadas. Las medidas de equilibrio neonatal fueron la edad gestacional, el peso al nacer, las puntuaciones de Apgar, los ingresos a la UCIN, la aspiración de meconio y la distocia de hombros. Las medidas de equilibrio maternal fueron episiotomía, laceración de tercer y cuarto grado y transfusión de sangre.

Según Chloe Zera, MD, MPH, directora de Salud de la Población Obstétrica de BIDMC, el equipo también preguntó: “¿Estamos logrando mejoras en todas las diferentes poblaciones? No hay calidad sin equidad”. Destacan la importancia de recopilar datos de diferentes poblaciones de pacientes. Lo hicieron de forma retrospectiva, pero ahora dicen que habrían examinado estos datos en tiempo real.

Como resultado de sus intervenciones, la tasa de cesáreas en BIDMC disminuyó. Para cada año y cada intervención, vieron una disminución constante. Su tasa de cesáreas NTSV finalmente disminuyó a alrededor del 23 por ciento, aunque se ha estancado y se ha mantenido allí desde 2015. Pero esa tasa puede ser satisfactoria; de hecho, el objetivo de Healthy People 2020 (una iniciativa de la Oficina de Prevención de Enfermedades y Promoción de la Salud de EE. UU.) es una tasa de cesáreas NTSV del 23,9 por ciento.

La parte más desafiante de este proyecto involucró los cambios culturales y de comportamiento. Por ejemplo, cuando liberalizaron la política para permitir un mayor apoyo laboral, el personal inicialmente lo encontró desafiante. Como recordó Golen, el personal tenía “temores asociados con mayores multitudes, mayor confusión y falta de sensación de control”. Sin embargo, se acostumbraron y “al final resultó ser una historia feliz”.

Como dijo Zera, "el cambio cultural se ha logrado de manera muy efectiva y es genial ser parte de él".

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