Por qué es importante
El Día de la Higiene de Manos de la OMS es un buen momento para recordar que una de las formas más importantes en que los sistemas de atención de salud pueden mejorar el lavado de manos (y reducir la propagación de infecciones) es facilitando a los trabajadores de la salud el cumplimiento de las mejores prácticas de higiene de manos. ¿Cómo? Creando sistemas confiables que garanticen que los productos para la higiene de manos estén siempre disponibles en el momento y lugar adecuados. La confiabilidad es un tema clave en Un marco para una atención segura, confiable y efectiva , un documento técnico publicado por IHI y Safe & Reliable Healthcare.
La confiabilidad es la capacidad de un sistema para producir exitosamente un producto según las especificaciones en repetidas ocasiones. En el caso de la atención sanitaria, ese “producto” es una atención segura, eficiente y centrada en la persona. El desafío para lograr confiabilidad en la atención médica es la complejidad de los procesos, que dependen en gran medida de los seres humanos y sus interacciones entre sí. La vigilancia y la exhortación son inadecuadas para contrarrestar las debilidades humanas y, a veces, las personas buenas se equivocan y las consecuencias pueden ser nefastas. Las grandes organizaciones diseñan sistemas que aprovechan las fortalezas intrínsecas de las personas y respaldan sus debilidades inherentes y, al hacerlo, aumentan la probabilidad de un desempeño confiable. En comparación, las organizaciones mediocres asumen que la vigilancia y las fortalezas intrínsecas superan la falibilidad humana y las debilidades personales y organizacionales inherentes.
Para lograr altos niveles de confiabilidad en todos los procesos y sistemas, las organizaciones deben aplicar la mejor evidencia y minimizar las variaciones no específicas del paciente, con el objetivo de lograr un funcionamiento sin fallas a lo largo del tiempo. Esta es la ciencia de la confiabilidad.
Hay cuatro principios fundamentales para hacer que los sistemas y procesos sean más confiables:
- Estandarizar: Esto implica diseñar procesos para que las personas hagan lo mismo de la misma manera cada vez. La estandarización hace que sea más fácil capacitar a las personas en los procesos y se vuelve más evidente si los procesos fallan y dónde fallan, lo que permite a la organización orientar mejor las mejoras.
- Simplificar: cuanto más complejo sea algo, es menos probable que tenga éxito porque hay más oportunidades de cometer errores y el personal puede evitar seguir procesos que son demasiado difíciles o que consumen mucho tiempo. Sin embargo, los procesos simplificados facilitan que las personas hagan lo correcto.
- Reducir la autonomía: Históricamente, los profesionales de la salud han sido autónomos y han tomado decisiones basadas en preferencias personales o una creencia individualizada en su perspectiva. Sin embargo, esto puede dar lugar a variaciones en la atención y resultados menos consistentes. Para lograr una mayor confiabilidad, las organizaciones deben establecer la expectativa de que la prestación de atención siga las mejores prácticas basadas en evidencia, a menos que esté contraindicado para pacientes específicos.
- Resalte la desviación de la práctica: los médicos a veces tienen buenas razones para apartarse de los procesos estandarizados. Las organizaciones de atención médica inteligentes crean entornos en los que los médicos pueden aplicar su experiencia de manera inteligente y desviarse de los protocolos cuando sea necesario, pero también capturar implacablemente las desviaciones para su análisis. Una vez analizados, los nuevos conocimientos pueden llevar a educar a los médicos o modificar el protocolo. Ambos resultan en una mayor confiabilidad.
Cuando existen contraindicaciones, los profesionales de la salud deben documentar las razones por las que se justifica apartarse de la práctica de atención estándar, de modo que la organización pueda aprender y determinar si el proceso debe modificarse. Por ejemplo, para los pacientes conectados a un ventilador, hay evidencia de que la cabecera de la cama debe estar elevada entre 30 y 45 grados. Para la mayoría de los pacientes, esto es lo correcto. Sin embargo, hay algunas personas que, debido a su situación médica o a sus características específicas, no se beneficiarán de una cabecera elevada. En estos casos, está bien apartarse de las mejores prácticas, siempre que el equipo de tratamiento del paciente haya considerado debidamente la atención basada en la evidencia y haya documentado las razones por las que elige seguir otro método.
Para la mayoría de las condiciones y situaciones clínicas, existe una atención basada en la evidencia que los pacientes deben recibir siempre, a menos que esté contraindicada. Cuando la evidencia no dicta una ruta de atención particular, los médicos deben trabajar juntos para identificar la ruta más simple y confiable y aceptar cumplir con las decisiones del grupo. Al hacerlo, simplifican el camino de la atención, permitiendo que las organizaciones sean más eficientes y haciendo que la atención sea más confiable. A medida que se desarrollan nuevas pruebas, las vías de atención deben revisarse periódicamente para garantizar que las prácticas de atención acordadas sigan siendo relevantes.
Planificación para la confiabilidad
La confiabilidad no ocurre por accidente; hay que planificarlo. Esto implica aplicar principios de confiabilidad (métodos para evaluar, calcular y mejorar la confiabilidad general de un sistema complejo) a cada proceso o sistema que deba mejorarse.
Para comenzar, los equipos pueden usar diagramas de flujo de alto nivel para visualizar el proceso o sistema actual. A continuación, diríjase a un segmento o subconjunto de la población de pacientes y trabaje para mejorar la confiabilidad de la atención para este grupo. Una vez que se pueda brindar atención confiable y consistente a esta población, entonces se podrán abordar las poblaciones con mayor complejidad.
Las organizaciones deben esforzarse por lograr el mayor nivel de confiabilidad posible para cada proceso. En algunas circunstancias, el 100 por ciento es necesario, por ejemplo, para prevenir la cirugía en el sitio equivocado y la correcta administración de sangre. Sin embargo, en determinadas situaciones a las que nos referimos como procesos no catastróficos (es decir, el paciente no sufrirá ningún daño en las próximas horas), una fiabilidad del 95 por ciento es perfectamente aceptable porque alcanzar ese último 5 por ciento requiere una gran inversión de tiempo y recursos, y el costo-beneficio no es factible. En tales casos, asegúrese de que existan otros procesos para identificar y corregir estos defectos.
A medida que avanza el trabajo, el equipo debe monitorear continuamente el proceso, verificando si produce los resultados esperados. En este punto, el equipo debe asegurarse de que la confiabilidad se extienda a todos los aspectos del proceso, no solo si el proceso ocurre de manera confiable, sino también si los resultados deseados están en línea con los objetivos. Si el proceso no genera los resultados deseados o el rendimiento comienza a disminuir con el tiempo, entonces el equipo debe revisar el proceso e identificar y abordar las causas fundamentales.
Considere el traslado de pacientes desde un departamento de emergencias (DE) a un entorno de internación. El servicio de urgencias puede hacer un gran trabajo evaluando al paciente e identificando que necesita ser admitido en el hospital. El personal de la unidad puede hacer un trabajo igualmente excelente al cuidar al paciente una vez que ingresa. Sin embargo, si el tiempo de traslado se prolonga y el paciente languidece en un pasillo durante horas sin saber si el servicio de urgencias o la unidad es responsable de su atención, entonces el sistema no es tan confiable como debería ser.
Cultivando la confiabilidad
Así como se debe planificar la confiabilidad, también se debe fomentar y fomentar. El liderazgo debe brindar apoyo al brindarle al personal el tiempo, el espacio y la capacitación para aplicar métodos y herramientas de mejora para construir procesos confiables. Proporcionar más capacitación y educación clínica, o pedir al personal que trabaje más duro o esté más atento sin crear también el entorno que lo haga factible, no conducirá a mejores resultados. El personal también necesita desarrollar capacidades y habilidades de mejora, y recibir capacitación sobre cómo aplicar estas habilidades en su trabajo diario para brindar una atención más segura y confiable. Los líderes también deben garantizar que haya seguridad psicológica, para que el personal se sienta cómodo ofreciendo ideas sobre cómo hacer que los procesos sean más confiables.
Considere el ejemplo de un hospital donde un miembro del personal sugiere durante una reunión del equipo de liderazgo que la conciliación de medicamentos no tiene un alto nivel de confiabilidad porque el proceso actual no es exitoso para todos los pacientes. Cuando las personas llegan al departamento de emergencias, por ejemplo, los médicos y enfermeras están ocupados y pueden comenzar el tratamiento antes de tener una lista completa de medicamentos. Por el contrario, los pacientes programados para cirugía electiva casi siempre tienen una lista completa. En el ámbito de la cirugía electiva, el equipo de atención tiene tiempo para analizar los medicamentos con el paciente antes del procedimiento y existe un plan de respaldo que implica que el anestesiólogo revise la lista de medicamentos del paciente justo antes de la cirugía. Si la lista no está completa o no está disponible, el anestesiólogo y las enfermeras preoperatorias toman medidas para remediarlo. En el servicio de urgencias hay poco tiempo para emplear un plan de respaldo.
El equipo analiza las dos situaciones y determina que el proceso para pacientes programados para cirugía electiva no funciona para los pacientes del servicio de urgencias; sin embargo, algunos aspectos de la evaluación preoperatoria se pueden evaluar en el servicio de urgencias. Se implementa un plan de respaldo para que el personal revise la lista de medicamentos del paciente en la unidad de internación, utilizando algunas de las técnicas aplicadas por los anestesiólogos en el entorno de cirugía electiva. La confiabilidad mejora, lo que es posible gracias a la seguridad psicológica que permite a un miembro del equipo hablar y porque existe la oportunidad de reflexionar sobre las actividades actuales y difundir una mejor práctica.
De manera similar, consideremos el ejemplo en el que, durante las rondas de liderazgo, los miembros del personal informan que tienen dificultades para garantizar que todos los pacientes elegibles reciban la vacuna contra la neumonía neumocócica antes del alta. El líder pregunta qué procesos existen. Los miembros del personal responden que han probado e implementado un proceso estandarizado donde, el día antes del alta, se evalúa a todos los pacientes para determinar si cumplen con los criterios para la vacuna. El personal médico acordó un protocolo estándar para que las enfermeras administren la vacuna si un paciente cumple con los criterios. Según el proceso estandarizado, esta responsabilidad recae en la enfermera que atiende al paciente el día antes del alta. Sin embargo, debido a cambios de personal, alta temprana o falta de vacunas disponibles en la sala, a veces los pacientes son enviados a casa sin recibir la vacuna.
El líder pide sugerencias al personal sobre cómo mejorar el proceso. Dado que el proceso inicial se estandarizó y funciona bien aproximadamente el 80 por ciento de las veces, el personal sugiere implementar un plan de respaldo para identificar a todos los pacientes elegibles que no reciben la vacuna antes del alta. Sugieren que, como parte de la comunicación posterior al alta, la enfermera que se acerca al paciente le pregunte si recibió la vacuna. Si el paciente responde “sí”, entonces el asunto queda cerrado. Si el paciente responde “no” o “No sé”, la enfermera le notifica que se comunicará con el proveedor de atención primaria para informarle al consultorio que el paciente necesitará la vacuna.
Para obtener más información sobre otros componentes esenciales de un sistema de seguridad, consulte el documento técnico de IHI, Un marco para una atención segura, confiable y efectiva .