La criminalización de los errores médicos debería ser una llamada de atención para los líderes de la atención sanitaria

Por qué es importante

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Una colega me contó una experiencia que tuvo recientemente. Fue justo después de que RaDonda Vaught fuera acusado penalmente de homicidio negligente y abuso de un adulto discapacitado después de darle accidentalmente el medicamento equivocado a un paciente en Tennessee. Mi colega estaba en una sala llena de proveedores de atención médica y les pidió que levantaran la mano si estaban brindando atención clínica en ese momento.

Todas las manos se alzaron.

Ella dijo: “¿Cuántos de ustedes han estado involucrados en un casi accidente o en un evento adverso de algún tipo en su carrera?”

Nuevamente todos levantaron la mano.

Ella hizo otra pregunta. "¿Cuántos de ustedes informaron de ese evento a su equipo de liderazgo o mediante el sistema normal de notificación de eventos?"

Estimó que alrededor del 90 por ciento de las manos permanecieron en alto, un testimonio de décadas de trabajo en seguridad del paciente en materia de transparencia, informes abiertos y honestos y creación de culturas de aprendizaje en nuestras organizaciones. Y luego preguntó: “¿Cuántos de ustedes denunciarían el hecho hoy si hubiera riesgo de ir a prisión?”

Todas las manos menos cinco cayeron.

Imagine en su mente esa sala llena de enfermeras, médicos, farmacéuticos y otros profesionales de la salud aliados con solo cinco personas levantando la mano. Es una buena manera de visualizar el grado de miedo que ha creado este fenómeno de criminalizar los errores médicos.

Si hoy ejerce activamente como médico, conocerá las realidades de los entornos de atención médica en los que trabaja. Usted sabe que los eventos adversos (o casi accidentes) no son infrecuentes.

Desafortunadamente, sabemos que los pacientes caen. Sabemos que las lesiones por presión siguen siendo comunes en muchos lugares de atención. También sabemos que, en muchos entornos de atención, la anulación de los sistemas de dispensación de medicamentos puede ser algo cotidiano. Sabemos que es muy común que los pacientes reciban, o casi reciban, un medicamento incorrecto.

Estamos, por decir lo menos, en un momento muy desafiante en el ámbito de la atención sanitaria. Seguimos lidiando activamente con el COVID-19. La pandemia ha revertido casi una década de avances en seguridad del paciente en solo dos cortos años, como lo demuestra el aumento de las infecciones asociadas a la atención médica y la disminución en las encuestas sobre las puntuaciones de la cultura de seguridad del paciente. Estamos lidiando con la escasez de personal en toda la atención médica y la mejor manera de trabajar con una combinación de personal temporal y básico . La fatiga, el agotamiento, la depresión, la ansiedad y el daño moral están desgarradoramente generalizados

Y ahora, además de todo eso, hemos superpuesto esta noción de que cuando ocurre un error médico, los proveedores de atención individuales involucrados pueden ser procesados ​​y encarcelados por algo que no fue un daño intencional sino que es, en cambio, el producto de sistemas involuntarios. diseñado para producir errores. En lugar de examinar críticamente esos errores, tratar de comprender sus causas fundamentales y crear procesos confiables y sistemas más seguros, las decisiones de procesar penalmente a médicos individuales por errores culpan al lugar equivocado. Estas decisiones no garantizan que los sistemas rindan cuentas.

Ahora bien, sin duda, hay casos raros en los que existe la intención de dañar o un comportamiento tan imprudente y deteriorado que uno sabría que causaría daño. Esas personas deberían afrontar duras consecuencias. Pero, en el caso de Tennessee, parece que no hubo intención de hacer daño. De hecho, la Sra. Vaught informó inmediatamente del error. Y, como demostró la investigación de CMS, había importantes problemas a nivel de sistemas que contribuían al daño que debían abordarse.

Penalizar los errores médicos no hace que los sistemas de salud sean más seguros. En última instancia, pone en riesgo a más pacientes porque hacemos que los informes de cuasi accidentes y errores sean clandestinos, y perdemos oportunidades de aprendizaje cruciales que podrían ayudarnos a resolver las fallas y defectos subyacentes del sistema que permiten que ocurran estos errores.

Qué tienen los líderes el poder de hacer

Los acontecimientos recientes son una llamada de atención para quienes trabajamos en el mundo de la seguridad. Podríamos haber creído que habíamos defendido con éxito la transparencia, la presentación de informes sinceros y el aprendizaje. Pero el caso de la Sra. Vaught nos recuerda que debemos seguir estando alerta y debemos continuar ayudando a nuestros colegas y al público a comprender cómo crear sistemas más seguros. Esto significará construir y restaurar la seguridad psicológica y garantizar que nuestras organizaciones apliquen una Cultura Justa para recuperar los logros perdidos con tanto esfuerzo durante este período de pandemia.

Debemos volver a lo básico y arreglar y reforzar las bases de una atención segura, centrada en la persona y equitativa . Dejemos que recursos como Más seguros juntos: un plan de acción nacional para promover la seguridad del paciente y Liderar una cultura de seguridad: un plan para el éxito sean nuestras guías. Debemos responsabilizarnos de garantizar que nosotros, y los sistemas y entornos en los que trabajan las personas, mitiguemos los riesgos y promovamos la presentación de informes sinceros, la transparencia, el aprendizaje y la capacidad de respuesta.

El papel de los líderes de la atención médica en este momento es fundamental. Estamos en una posición única en nuestras comunidades y organizaciones para dejar en claro (a nuestro personal, pacientes, legisladores y aquellos en el sistema de justicia) que culpar a un individuo no es suficiente para resolver los problemas a nivel del sistema. Debemos dar un paso adelante y hacer saber inequívocamente al personal de atención médica que apoyamos la notificación transparente, abierta y honesta de errores y eventos dañinos. Esto es crucial no sólo para tranquilizar al personal (que comprensiblemente se siente especialmente vulnerable en el clima actual) sino también para prometer al público que la atención médica está comprometida a identificar las fuentes de errores, defectos y daños en el sistema y se dedica a tomar medidas. todos los pasos necesarios para eliminarlo.

Nota del editor: busque más cada mes del presidente y director ejecutivo de IHI, Kedar Mate, MD ( @KedarMate ) sobre la mejora de la ciencia, la justicia social, el liderazgo y la mejora de la salud y la atención médica en todo el mundo.

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