Por qué es importante
En nuestro artículo Perspective de 2012 en The New England Journal of Medicine , mi colega Susan Edgman-Levitan y yo instamos a los médicos a preguntar a los pacientes: "¿Qué les importa a ustedes?" así como "¿Cuál es el problema?" El cuestionario “¿Qué te importa?” La pregunta se ha difundido ampliamente y el Journal informa que el artículo ha sido citado más de 1.000 veces. Más importante aún, estamos muy satisfechos de que la idea haya generado un movimiento internacional de “Pregunte lo que importa”, catalizado en gran medida por el Institute for Healthcare Improvement (IHI). Estos esfuerzos representan formas maravillosas de comprender mejor a los pacientes individuales y de tratarlos de una manera coherente con lo que les importa.
A medida que la idea de "Lo que importa" se difundió por todo el mundo, se añadió un eslogan: "Pregunta lo que importa, escucha lo que importa, haz lo que importa". El lema es una adición importante porque, además de preguntar y escuchar lo que importa, debemos hacer lo que importa para alcanzar el máximo potencial del movimiento “Pregunte lo que importa”. Y no podemos olvidar que el pináculo de la atención centrada en el paciente, como la describimos originalmente en 2012, es brindarle lo más importante al paciente cuando se enfrenta a una decisión fatídica.
Cuando los pacientes toman decisiones sobre pruebas o tratamientos cuando hay más de una opción médicamente razonable, ellos y las personas que se preocupan por ellos deben vivir con las consecuencias de sus decisiones. Además de informarles sobre los posibles resultados de las opciones, los médicos deben averiguar qué les importa, sus valores y preferencias, en el contexto de la decisión . La decisión correcta, la tome quien la tome, debe ser coherente con esos valores y preferencias.
Cuando prevenir la muerte puede no ser lo más importante
Un paciente mío de atención primaria era propietario de una estación de servicio familiar. Ingresó en el hospital con neumonía y, para nuestra sorpresa, se descubrió que tenía una miocardiopatía dilatada con una capacidad profundamente reducida del corazón para bombear sangre (una fracción de eyección del 20 por ciento, menos de la mitad de la cantidad normal de sangre bombeada). con cada latido del corazón).
Ensayos aleatorios recientes demostraron que sería un buen candidato para un desfibrilador implantable. Un desfibrilador podría salvarle la vida en caso de alteración del ritmo cardíaco, ya que la muerte súbita es común en esta afección.
El paciente no había terminado la escuela secundaria, pero tenía mucha "inteligencia callejera". Al principio, parecía ansioso y confundido como cardiólogo consultor y traté de explicarle la opción del desfibrilador. Entonces, una amplia sonrisa apareció en su rostro. Esto parecía incongruente dado el mensaje sobrio que estábamos transmitiendo sobre su pronóstico.
Él dijo: "¡Ah, estás tratando de prevenir el único tipo de muerte que no temo!". ¡Él estaba en lo correcto! Terminamos sin implantarle el desfibrilador y redactamos una orden de “no reanimar”, de acuerdo con sus deseos. Su insuficiencia cardíaca respondió al tratamiento y confirmó su decisión más tarde, incluso cuando se sentía mejor y regresaba al trabajo. Murió repentina y pacíficamente cuatro años después, cuando tenía más de 70 años, probablemente debido a la alteración del ritmo que no quería que preveniéramos.
Lo que importa en la toma de decisiones compartida
En el contexto de una decisión de salud específica, es importante informar primero al paciente sobre los posibles resultados de las distintas opciones. A veces, los pacientes necesitan “construir” sus preferencias sobre posibles estados de salud futuros que nunca han experimentado.
Por ejemplo, una paciente con una cadera muy artrítica ya sería un experto en el grado de dolor y limitación funcional que sufre actualmente. Pero, ¿cómo sería sufrir un derrame cerebral después de decidir no tomar anticoagulantes para la fibrilación auricular? Para estas decisiones, el cuestionario “¿Qué te importa?” Las preguntas deben volverse más específicas para la toma de decisiones:
- "¿Qué más puedo contarle sobre estas opciones para ayudarnos a tomar la mejor decisión para usted?"
- "¿Hay alguien más a quien le gustaría involucrar para ayudarnos a tomar esta decisión?"
- “¿Cuáles son para usted las cosas más importantes que debemos tener en cuenta al tomar decisiones?”
- “¿Hacia dónde te inclinas ahora?”
- “¿Se siente preparado para que decidamos en este momento?”
Michael J. Barry, MD, MACP, es director del Programa de Decisiones Médicas Informadas de la División de Medicina Interna General del Hospital General de Massachusetts.
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