Por qué es importante
Tres meses antes de que la pandemia surgiera por primera vez en los EE. UU., Gregg S. Meyer, MD, MSc, ayudó a anunciar que Mass General Brigham (Boston, Massachusetts) estaba lanzando una iniciativa masiva de salud digital. Gran parte de lo que se esperaba que llevara años ocurrió casi de la noche a la mañana debido a los protocolos de COVID-19. Meyer, ahora presidente de la División Comunitaria y vicepresidente ejecutivo de atención basada en valores de Mass General Brigham, describe en la siguiente entrevista las complejidades y posibilidades de brindar atención virtual. Fue uno de los copresidentes del panel de expertos del Instituto IHI Lucian Leape que contribuyó al documento técnico Telemedicina del IHI: Garantizar una atención virtual segura, equitativa y centrada en la persona .
¿Cómo puede la atención sanitaria priorizar la seguridad del paciente en la telemedicina?
La clave es plantearse algunas preguntas importantes: ¿Cómo podemos utilizar la telesalud, la telemedicina y la atención digital como herramientas para abordar las brechas de seguridad? ¿Cuáles son las posibles brechas que se crean al utilizar estas herramientas para brindar atención? ¿Cuáles son los riesgos de brindar atención de forma remota?
En ciencias de la seguridad, es importante tener una visión equilibrada tanto de los beneficios como de los riesgos. La telesalud se puede utilizar para solucionar brechas en la seguridad; por ejemplo, la capacidad de ver realmente qué medicamentos están tomando los pacientes pidiéndoles que usen su teléfono inteligente o tableta para mostrarnos qué hay en su botiquín. Al mismo tiempo, debemos identificar cuándo la atención virtual es más apropiada y cuándo debemos estar cara a cara, y es importante considerar cuestiones que podrían surgir al comunicarnos virtualmente.
Su organización, Mass General Brigham, lanzó una importante iniciativa de salud digital a finales de 2019. ¿Cómo ha influido la pandemia de COVID-19 en la parte de telemedicina de esta iniciativa?
Comenzamos la iniciativa después de observar cómo otros sectores de la economía están cambiando fundamentalmente la forma en que interactúan con individuos y otras organizaciones mediante el uso de la tecnología; la mayoría de las interacciones son digitales. La habilitación tecnológica se unió al mismo tiempo a la demanda de los consumidores. Por ejemplo, hoy en día los consumidores esperan poder realizar operaciones bancarias o comprar alimentos en línea. Nuestra organización reconoció que la habilitación digital era lo que la gente también quiere y espera en la atención médica, y las herramientas se han vuelto lo suficientemente buenas como para admitir más capacidades virtuales. Mass General Brigham también había hecho una importante inversión en un registro médico electrónico empresarial y reconoció que la atención virtual es una forma de obtener más valor de esa tecnología.
Por eso, desarrollamos un plan convincente y a buen ritmo para implementar la atención virtual durante un período de dos o tres años, a partir de 2019. Antes de la pandemia, el 0,2 por ciento de todas las visitas eran virtuales. La pandemia golpeó y, en seis semanas, el 62 por ciento de todas las visitas se realizaban de forma virtual. Ampliamos a la velocidad del rayo. De hecho, en un período de seis semanas logramos más de lo que esperábamos lograr en tres años.
Creo que dos cosas clave permitieron esto. En primer lugar, la abrumadora necesidad provocada por la pandemia eliminó muchas de las barreras y políticas involucradas en la implementación de la atención virtual porque la gente no podía venir al hospital y básicamente estábamos cerrados a los pacientes ambulatorios, pero teníamos que satisfacer la necesidad. Eso creó un clima de movimiento muy rápido. En segundo lugar, era fundamental que nuestro sistema de salud ya tuviera en marcha este plan para implementar más atención virtual. Habíamos hecho las inversiones fundacionales iniciales en atención virtual para poder avanzar muy rápidamente y, como era de esperar, se mantuvo. Incluso cuando las personas pudieron regresar al hospital, la proporción de visitas virtuales disminuyó, pero no a los niveles prepandémicos. Las visitas virtuales actualmente oscilan entre el 20 y el 30 por ciento, más altas en algunas áreas como la psiquiatría, donde a muchos pacientes les gusta la atención virtual incluso mejor que la cara a cara, y no tan altas en otras áreas donde la atención puede no ser tan fácil de brindar virtualmente. (p. ej., en los casos en que sean necesarios exámenes físicos). La pandemia es un acelerador increíble de la atención virtual, particularmente para las organizaciones que ya hicieron inversiones fundamentales y dejaron muy claro que no volveremos a donde solíamos estar.
Figura 1. Marco para garantizar una telemedicina segura, equitativa y centrada en la persona
La seguridad psicológica y emocional es uno de los seis elementos del Marco IHI para garantizar una telemedicina segura, equitativa y centrada en la persona (Figura 1). ¿Qué prácticas o comportamientos pueden ayudar a las organizaciones y profesionales a abordar la seguridad psicológica y emocional en la telemedicina?
En el pasado, brindábamos atención a pacientes hospitalizados, en un entorno ambulatorio o incluso en el hogar. Ahora existe una forma completamente nueva de brindar atención: atención hospitalaria, atención ambulatoria y atención virtual. Tenemos mucho que aprender para brindar atención virtual que sea segura y garantice una buena experiencia. Por ejemplo, ser consciente de cosas como si te invitaran a la casa de alguien a través de la tecnología. Esa es una gran oportunidad de aprendizaje, pero también es un poco invasiva. Debe ser consciente de esas cosas y comprender las limitaciones y lo que podría perder con una visita virtual.
Una ventaja es que los pacientes dicen que los médicos generalmente tienen más contacto visual en una visita virtual porque durante una visita en persona a menudo nos giramos para mirar la computadora. Sin embargo, una desventaja de una visita virtual es que no se puede ver también el lenguaje corporal del paciente. Hacer que la atención virtual se sienta segura implica ser consciente de que el paciente le está brindando una ventana a su vida y debe asegurarse de que el paciente se sienta cómodo con esto. Es posible que los médicos también necesiten explicar las cosas de manera un poco diferente cuando utilizan la atención virtual. Por ejemplo, no puedes demostrar algo tan claro como lo puedes hacer en persona. También es posible que deba comprobar con mayor frecuencia que el paciente escuchó las cosas de manera constante y que realmente comprende su idioma.
Una forma de garantizar la seguridad psicológica es que tanto los pacientes como los proveedores se pongan de acuerdo sobre lo que podemos lograr juntos, en esta interacción virtual, y también sobre lo que vamos a renunciar. Ambos deben tratarse mutuamente con respeto y los pacientes deben poder decir cuándo no se sienten cómodos; por ejemplo, poder apagar el video o que el médico les pregunte explícitamente si la visita puede grabarse, si es necesario. Ésa es una conversación que los médicos deben tener con los pacientes. El concepto de lo que implica el “estilo en la web” es importante, especialmente ser amable y reflexivo sobre el origen de otra persona, y hacerlo en un mundo digital requiere atención.
Otra ventaja de las visitas virtuales es que facilitan la inclusión de los hijos u otros seres queridos del paciente, especialmente de un paciente anciano, en la visita y en las conversaciones sobre su atención. Es muy perturbador para un ser querido concertar una visita en persona. Pero la atención virtual hace que sea más fácil incluir a alguien que podría estar a medio país de distancia. Eso es increíblemente poderoso.
Por otro lado, muchas de las ventajas de la atención virtual tienen desventajas que deben considerarse cuidadosamente, como la privacidad del paciente, el estilo de comunicación y el registro de las visitas virtuales. La grabación, por ejemplo, hace que sea más fácil para los pacientes recordar los detalles de lo que deben hacer a continuación y tener acceso a la grabación después de la visita para ellos mismos y tal vez para compartirla con un miembro de la familia. Esto puede resultar muy útil, siempre que se haga con permiso. La otra cara de esta ventaja es proteger la comodidad y la privacidad del paciente.
¿Qué le entusiasma del futuro de la telemedicina?
Una ventaja importante del uso de visitas virtuales es que los médicos pueden comprender mejor el contexto del paciente. He tenido pacientes que básicamente me han dado un recorrido por su espacio personal y puedo preguntarles: “¿Qué hay en el refrigerador? ¿Qué hay en el botiquín? Básicamente, ahora estamos haciendo visitas a domicilio virtuales de manera eficiente y a escala. Otro aspecto interesante es que la atención virtual presenta otra forma de fomentar la coproducción y la participación del paciente en su atención.
¿Qué suposiciones sobre la telemedicina deben cuestionarse?
A menudo subestimamos la capacidad de las personas para interactuar digitalmente y asumimos que las personas de cierta edad pueden sentirse menos cómodas con el uso de la tecnología. En mi experiencia trabajando en un sistema de salud y como médico de atención primaria, era escéptico sobre cuán útiles serían algunas herramientas digitales o si los pacientes usarían el portal para interactuar con nosotros de forma asincrónica. Esa preocupación era infundada. Descubrí que cuando les pedimos a los pacientes, muchos de los cuales eran ancianos y tenían acceso limitado a banda ancha, que completaran una encuesta antes de su visita, muchos vinieron a sus visitas y completaron estas encuestas. Le pregunté a un paciente cómo lo hizo. Él respondió que él no tenía acceso a Internet, pero la biblioteca del pueblo sí, y tres o cuatro días antes de su cita iría a la biblioteca a completar la encuesta. Si necesitaba ayuda, los bibliotecarios o alguien más en la biblioteca o, a veces, sus nietos le brindaban ayuda.
A veces también subestimamos lo que podemos hacer virtualmente para examinar a las personas. Puedo hacer una prueba formal en una oficina que no puedo reproducir exactamente en la casa de alguien, pero puedo hacer que suban un tramo de escaleras con el teléfono en la mano para escuchar si tienen dificultad para respirar. Puedo verlos cruzar la habitación y recorrer su casa. Puedo hacerles hacer algunas maniobras relativamente simples y poder entender un poco mejor lo que está pasando.
¿Cuáles son algunas de las cuestiones de equidad en telemedicina que la atención sanitaria debe abordar?
Siempre tenemos que pensar en las personas que no tienen acceso a pantallas inteligentes. ¿Cómo vamos a cuidarlos? A veces eso significa usar el teléfono antiguo. También debemos abogar por el acceso a la banda ancha. La banda ancha debería ser un derecho humano tan importante como tener agua corriente y electricidad.
Nota del editor: esta entrevista ha sido editada para mayor extensión y claridad.
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