Summary
- En el trabajo de mejora, es importante comprender los factores psicológicos que podrían estar impidiendo el cambio, además de los técnicos. La combinación de conocimientos conductuales (BI) con el Model for Improvement es una estrategia prometedora.
Introducción y contexto
“Todos los modelos son erróneos, pero algunos son útiles”. Este aforismo, atribuido a George Box y citado con frecuencia, destaca el desafío de utilizar modelos para explicar o explorar situaciones altamente complejas. El desafío de mejorar la prestación de servicios de salud mediante el uso de modelos y herramientas es un ejemplo de ello. Durante más de 30 años, el enfoque en la mejora de la calidad de la atención de salud ha sido aplicar modelos adaptados de la industria y la gestión organizacional para abordar cuestiones relacionadas con los procesos, la interacción y los sistemas. Sin embargo, se reconoce que algunos de los desafíos recurrentes en este campo requieren una mayor atención al cambio adaptativo, es decir, el lado humano del cambio.
Se ha demostrado que el uso de intervenciones de cambio de conducta como medio para mejorar los resultados para los pacientes y la prestación de servicios es una estrategia prometedora. Una de esas intervenciones es Behavioral Insights (BI), que se refiere al conocimiento probado empíricamente de la psicología, la ciencia cognitiva y las ciencias sociales sobre lo que moldea la conducta humana de maneras predecibles. Como tal, BI tiene como objetivo comprender los factores que limitan y promueven el cambio de conducta y utilizar estos conocimientos para diseñar intervenciones de cambio efectivas.
Durante varios años, hemos estado utilizando el Model for Improvement de Associates in Process Improvement para apoyar el cambio en los entornos de atención médica. Además, ambos tenemos formación en BI. La pregunta que nos planteamos fue: "¿Qué pasaría si los modelos y herramientas de BI se aplicaran a la mejora de la calidad como un medio para aumentar nuestra comprensión de los mecanismos psicológicos implicados en el cambio?". A continuación, se presenta una breve introducción a un trabajo que realizamos en un hospital de Copenhague, Dinamarca.
Resumen del proyecto
En un hospital universitario de 530 camas en Copenhague, Dinamarca, el equipo de calidad interna había sido invitado por los líderes clínicos para facilitar un proyecto de mejora de la calidad centrado en cambiar de antibióticos intravenosos (IV) a antibióticos orales para pacientes de cuidados agudos tan pronto como sea clínicamente apropiado. La investigación en este campo destaca que el uso prolongado de antibióticos IV se ha asociado con complicaciones relacionadas con el catéter, mayor duración de las estancias hospitalarias, mayores costos de tratamiento y mayor tiempo de enfermería dedicado a la administración. Sin embargo, el uso prolongado de antibióticos IV para pacientes agudos era común en el hospital. El objetivo del proyecto de mejora de la calidad era reducir el número promedio de días de antibióticos IV en un 10 por ciento. Los datos se recopilaron a través del sistema electrónico de datos clínicos de pacientes sobre todos los pacientes que recibieron al menos una dosis de antibióticos IV. Luego, estos datos se analizaron semanalmente, utilizando el control de proceso estadístico. El uso prolongado de antibióticos IV es el resultado de comportamientos y elecciones clínicas y, por lo tanto, la mejora requiere un cambio de comportamiento. Nuestro objetivo fue explorar la posibilidad de utilizar modelos y herramientas de BI para ayudar a la comprensión de los mecanismos psicológicos del cambio para el personal clínico y utilizar los conocimientos para desarrollar una teoría del cambio basada en BI.
Hallazgos básicos
En un artículo publicado recientemente en el Journal of Patient Safety , describimos en detalle el proceso que utilizamos para explorar esta cuestión, los resultados del proyecto de mejora de la calidad, así como algunas de las ventajas y desventajas de combinar modelos de inteligencia empresarial con modelos de mejora de la calidad. A continuación, pretendemos ofrecer una idea del trabajo describiendo brevemente el modelo de inteligencia empresarial que utilizamos, algunas de las herramientas que nos ayudaron a comprender los mecanismos psicológicos del personal involucrado en el trabajo y ejemplos de los tipos de barreras que identificamos y las intervenciones que probamos.
Utilizamos el modelo BASIC, desarrollado por Pelle Guldborg Hansen y utilizado por la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE). El modelo proporciona orientación sobre cómo aplicar la inteligencia empresarial y el nombre es una mnemotecnia de las diferentes etapas en el proceso de desarrollo de intervenciones de inteligencia empresarial efectivas: comportamiento, análisis, estrategia, intervención y cambio. Un componente clave del proceso de análisis es la rueda ABCD, que representa cuatro aspectos del comportamiento que causan desviaciones del comportamiento objetivo: atención, formación de creencias, elección y determinación (ver Figura 1).
Figura 1. Rueda ABCD. La rueda ABCD se centra en cuatro factores clave de los problemas de conducta: atención, formación de creencias, elección y determinación, y las estrategias correspondientes para el cambio. Reimpreso con autorización de Pelle Guldborg Hansen.
La rueda ABCD es una herramienta de diagnóstico que se puede utilizar para identificar los mecanismos psicológicos implicados en cualquier proceso determinado y ayudar a encontrar las estrategias de cambio basadas en la conducta correspondientes. La rueda puede ayudar a responder la pregunta de por qué algunas intervenciones funcionan y otras no. Estas características la hacen especialmente útil para su integración en la mejora de la calidad.
Otra herramienta clave extraída de BASIC fue el uso de diagramas de flujo de comportamiento para identificar las acciones y los procedimientos involucrados en el proceso de toma de decisiones sobre antibióticos. El diagrama de flujo se desarrolla mediante la observación, las entrevistas y la retroalimentación del personal involucrado en el proceso. Una fortaleza de esta herramienta es el potencial para identificar oportunidades de toma de decisiones, así como barreras o facilitadores hacia el comportamiento deseado (es decir, cambiar la vía de administración de antibióticos).
Como resultado del uso de estas herramientas, pudimos identificar momentos clave en el proceso clínico en los que se podrían o deberían tomar decisiones sobre antibióticos. También identificamos las barreras para la toma de decisiones y las intervenciones basadas en evidencia adecuadas para superarlas. Por ejemplo, se identificaron el “valor predeterminado” y la “inercia mental” como barreras para el cambio en el diagrama de flujo de comportamiento. Sabemos por la inteligencia empresarial que la fuerza de voluntad es un recurso limitado. Como resultado, en situaciones altamente complejas, con grandes cantidades de información para procesar bajo presión del tiempo, el agotamiento de la fuerza de voluntad generalmente dará como resultado aferrarse a la opción predeterminada. En entornos de atención aguda, los antibióticos intravenosos son la opción predeterminada. En consecuencia, la evidencia sugiere que facilitar el proceso de decisión, proporcionar planes y retroalimentación y crear expectativas sociales respaldará el cambio de comportamiento.
Estas intervenciones constituyen ideas de cambio amplias, que posteriormente pueden probarse mediante ciclos de planificación, ejecución, estudio y actuación (PDSA, por sus siglas en inglés). En nuestro proyecto, para apoyar la toma de decisiones clínicas cuando se enfrentan a la “predeterminación” y la “inercia mental”, probamos dos ideas de cambio. En primer lugar, se proporcionó a los médicos una guía de bolsillo que contenía un árbol de decisiones fácil de usar que describe cuándo y para quién es apropiado cambiar. En segundo lugar, se realizaron cambios en la historia clínica electrónica para incluir marcadores visuales e información que resaltara la posibilidad de cambiar de IV a oral.
Como puede verse en el diagrama de impulsores a continuación, se identificaron múltiples barreras y se probaron intervenciones.
Figura 2. Diagrama de controladores que incluye factores de BI.
Conclusión
El proyecto logró su objetivo de reducir el número promedio de días de tratamiento intravenoso en un 10 por ciento. Fundamentalmente, la reducción también se mantuvo más allá de la duración del proyecto de mejora de la calidad. Aunque este es solo un ejemplo, descubrimos que el uso de este enfoque sistemático para identificar, diagnosticar e intervenir proporcionó un complemento convincente a los métodos de mejora actuales específicos para los aspectos conductuales del cambio.
Además, el uso de la inteligencia empresarial también puede ayudar a abordar el desafío de la mejora de la calidad en torno al rigor científico y al reconocimiento de que existe una gran incertidumbre sobre qué métodos funcionan y en qué condiciones. La aplicación de las estrategias de análisis e intervención derivadas de la rueda ABCD puede aportar claridad respecto de los mecanismos psicológicos que sustentan un proceso de cambio exitoso, lo que facilitaría la replicabilidad y la difusión.
En el artículo se analizan muchos más detalles, además de nuestras reflexiones sobre las posibles ventajas y desventajas de combinar BI con QI. Nos interesaría conocer a otras personas que puedan estar interesadas en adoptar un enfoque similar (o que ya lo hayan hecho) para que podamos generar un conjunto de experiencias y conocimientos en torno a este importante aspecto del trabajo de mejora.
Rie Johansen es consultora especial del Departamento de Calidad y Educación del Hospital Universitario Bispebjerg y Frederiksberg de Copenhague.
Simon Tulloch es psicólogo y asesor principal de la Sociedad Danesa para la Seguridad del Paciente, Copenhague.
Crédito de la foto: melitas
