Analyse des causes de réussite : tirer les leçons de ce qui fonctionne pour améliorer la sécurité
Pourquoi c'est important
L’analyse des causes de succès utilise une méthodologie d’analyse des causes profondes pour comprendre les facteurs qui ont contribué à des résultats favorables plutôt qu’à des événements indésirables.
Un patient a subi une réaction anesthésique rare et potentiellement mortelle appelée hyperthermie maligne lors d'une intervention dans une clinique externe située dans un complexe hospitalier. De l'administration de médicaments spécialisés à l'escalade vers l'équipe d'intervention d'urgence de l'hôpital, tous les intervenants ont prodigué des soins de manière transparente. Le patient s'est rapidement rétabli et a pu sortir quelques jours plus tard. L'équipe Qualité et sécurité de l'hôpital a reconnu les efforts des équipes de soins de santé et a lancé une « analyse des causes de réussite » pour identifier les facteurs qui ont contribué au résultat favorable et mettre en œuvre des améliorations du système pour garantir que d'autres cliniques externes seraient plus susceptibles de connaître un résultat similaire dans une situation comparable. Les facteurs contributifs identifiés comprenaient un panneau bien en vue expliquant le processus d'escalade (y compris les numéros de téléphone de l'équipe d'intervention d'urgence) et une formation interprofessionnelle régulière sur le code simulé in situ. Les responsables des cliniques externes, en partenariat avec les professionnels de la qualité et de la sécurité, ont examiné et repensé les cliniques externes pour y intégrer des facteurs de réussite. Après la restructuration, tout le personnel des cliniques externes a été orienté vers le succès, les objectifs et les modifications.
(Remarque : tous les événements décrits dans cette vignette sont fictifs. Toute ressemblance avec des événements réels est purement fortuite.)
Au cours des trois dernières décennies, l’approche prédominante pour améliorer la sécurité dans les soins de santé a consisté à étudier les effets indésirables afin d’identifier les vulnérabilités du système et de les corriger. Bien que cette approche ait été utile, elle a ses limites. Se concentrer uniquement sur les effets indésirables peut limiter l’innovation et l’adaptabilité et miner le moral et l’engagement des travailleurs.
Une autre approche, baptisée Safety-II , a ainsi émergé. Elle reconnaît que l’adaptabilité humaine et les attributs du système permettent souvent aux choses de bien se passer dans des environnements complexes et imprévisibles. Cette approche vise à tirer les leçons de tous les événements, y compris des pratiques de travail réussies. La mise en œuvre de Safety-II s’est avérée difficile . Alors que les équipes appliquent régulièrement des procédures définies telles que l’AMDEC (Analyse des modes de défaillance et de leurs effets) et l’ACR (Analyse des causes profondes) pour comprendre les défaillances de sécurité, peu d’organisations ont structuré des processus pour comprendre pourquoi et comment des résultats favorables se produisent et pour intégrer ces stratégies dans les systèmes afin de promouvoir des résultats sûrs à l’avenir.
Apprenez-en davantage lors du IHI Patient Safety Congress
L'analyse des causes de succès (SCA) utilise la méthodologie d'analyse des causes profondes, mais l'utilise pour comprendre les facteurs qui ont contribué à un résultat favorable et élaborer des plans d'action pour faire progresser le changement du système. Le tableau 1 (voir ci-dessous) met en évidence certaines considérations SCA pour chaque composant de l'analyse des événements.
Tableau 1. Considérations relatives à l'analyse des causes de succès (SCA)
Composante de l'analyse d'événements | Considérations relatives à l'analyse des causes de succès (SCA) | Application à la vignette |
| Sélection d'événement | Envisagez de sélectionner des événements à haut risque qui nécessitent la combinaison de plusieurs systèmes pour obtenir un résultat favorable et qui peuvent être mis en œuvre à l’échelle de l’organisation. | L'hyperthermie maligne, bien que rare, a été jugée d'une importance majeure selon la matrice du code d'évaluation de la sécurité utilisée par l'hôpital. |
| Calendrier et composition de l'équipe | Envisagez d'impliquer l'équipe RCA pour l'ASC (surtout si le système dispose d'un processus centralisé d'analyse des causes). Les réglementations locales peuvent avoir un impact sur la participation des personnes impliquées dans le cas réel à l'ASC. Nous encourageons la participation des équipes de soins de santé et des patients si la réglementation le permet. | Comme pour les RCA, le gestionnaire des risques de l'hôpital a facilité l'ASC et l'équipe normalement impliquée dans une RCA était présente. D'autres stagiaires et membres du personnel interprofessionnel d'autres unités non impliquées dans le dossier ont participé à la discussion. |
| Recherche de faits et diagramme de flux | L’utilisation d’une structure de recherche de faits et de diagramme de flux RCA peut aider à démontrer que les approches fondées sur des preuves existantes peuvent également être utilisées lors des SCA et améliorer la cohérence et l’identification des facteurs qui ont contribué au résultat favorable. | Le personnel était très disposé à partager les faits de l’affaire et à donner son avis sur les raisons pour lesquelles le travail d’équipe et les actions cliniques ont si bien fonctionné, ainsi que sur les possibilités d’amélioration. Le personnel a construit un diagramme de flux et a aidé à identifier les facteurs supplémentaires qui ont contribué au résultat. |
| Élaboration d'énoncés causaux | Les énoncés causaux positifs aident à identifier clairement les facteurs causaux/contributifs. | Des exercices interprofessionnels simulés semestriels ont incité les équipes à pratiquer l’escalade, à revoir et à mettre à jour les protocoles et à répondre aux besoins en équipement avant un événement réel. |
| Identification des actions qui ont contribué à un résultat favorable | L’accent doit être mis sur l’identification d’actions spécifiques susceptibles de déboucher sur des solutions concrètes, applicables dans de nombreux domaines. | Lancer des exercices de simulation de code interprofessionnels semestriels. Les menaces latentes identifiées au cours des exercices doivent être analysées et signalées dans les processus réguliers d'assurance qualité et d'amélioration des performances (QAPI). |
| Mise en œuvre | La mise en œuvre doit viser des solutions transférables et généralisables. La reconnaissance des équipes impliquées dans les dossiers doit être envisagée. | La mise en œuvre a été concentrée sur tous les services ambulatoires du campus hospitalier. |
| Mesures | Cela varie selon l'unité/section. Les unités qui adoptent des mesures clés peuvent être surveillées pour améliorer les mesures de sécurité. L'engagement de l'équipe est nécessaire pour garantir que les leçons sont adaptées à l'unité locale. | Deux mesures identifiées :
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| Retour | Il est essentiel de partager largement les commentaires de l’SCA pour renforcer les comportements collaboratifs au sein des équipes. | La direction clinique a reconnu les équipes impliquées dans le cas et a célébré le lancement d'une SCA. Les professionnels de la qualité et de la sécurité ont partagé des actions et des mesures d'amélioration lors de diverses réunions QAPI. |
L'analyse des résultats de l'équipe examine en profondeur les facteurs qui ont permis à l'équipe d'innover, de collaborer et de s'adapter, ainsi que la manière dont ces facteurs sont liés à d'autres aspects courants du travail. Les personnes formées à la méthodologie RCA effectuent des analyses des résultats de l'équipe pour examiner systématiquement un résultat positif et visent à identifier des actions spécifiques que d'autres unités peuvent utiliser pour améliorer les performances et les résultats. Même les actions apparemment héroïques d'un individu ou d'une équipe peuvent être le produit d'une culture et d'une structure qui ont favorisé ce comportement.
En partie parce qu’elles ne sont pas axées sur les erreurs, les discussions sur les SCA peuvent permettre l’inclusion d’un plus grand nombre de personnes que l’ACR classique et permettre à davantage de personnes de partager leurs points de vue sans crainte. De plus, les SCA complètent et équilibrent les processus traditionnels d’examen des événements indésirables et favorisent une approche participative de la sécurité. L’engagement et l’implication des équipes d’ACR dans les SCA peuvent favoriser la collégialité parmi les professionnels de la gestion des risques et le personnel de première ligne.
Nous avons également constaté que l’analyse des causes de succès est une stratégie utile pour atténuer le « syndrome de la troisième victime » chez les professionnels de la qualité et de la sécurité qui, en analysant uniquement les erreurs, peuvent ressentir du stress et finir par considérer leurs propres systèmes et équipes comme dangereux. Les SCA facilitent également l’implication des patients et des familles dans les processus de qualité et de sécurité et rendent les soins plus véritablement centrés sur la personne. Nous encourageons vivement les professionnels de la qualité et de la sécurité des soins de santé à considérer les SCA dans le cadre de leur stratégie visant à promouvoir la sécurité psychologique, l’engagement du personnel et l’apprentissage systémique.
Vinita Parkash , MBBS, MPH, est professeure agrégée de pathologie à la faculté de médecine de Yale.Lara Musser , DO, est directrice adjointe de la qualité au New York City Health + Hospital/Jacobi/North Central Bronx. Mona Krouss , MD, est vice-présidente adjointe pour la valeur et la sécurité au NYC Health + Hospitals, Heidi Baer , MD, est responsable de la sécurité des patients au New York City Health + Hospitals/Jacobi/NCB. Komal Bajaj , MD, MS-HPEd, est directeur de la qualité au NYC Health + Hospitals/Jacobi/NCB. Pour en savoir plus, rejoignez les auteurs à la session A02 : « Analyse des causes de réussite » comme stratégie pour promouvoir l'apprentissage et l'engagement du personnel lors du IHI Patient Safety Congress .