Por qué es importante
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Si recuerda cómo eran los cuidados críticos en la década de 1990 y durante gran parte de principios de la década de 2000, recordará las creencias y actitudes que muchos médicos tenían sobre los problemas graves (incluido el delirio) que experimentaban muchos pacientes:
Es psicosis en la UCI.
Sabemos que todo el mundo lo conseguirá.
¿Cuál es el problema?
En aquel entonces, no era raro que personas como el Dr. Wes Ely (y otros que abogaban por formas más seguras y humanas de manejar el delirio, la sedación y la movilidad en cuidados intensivos) enfrentaran dudas, confusión o resistencia por parte de sus colegas. Pero, fortalecidos con evidencia, demostraron que eran necesarios grandes cambios para evitar que los pacientes sufrieran daños irreparables por la atención destinada a salvarles la vida.
"Demostramos que el delirio triplicó el riesgo de muerte en seis meses", recuerda Ely, profesor de medicina en la Facultad de Medicina de la Universidad de Vanderbilt y codirector del Centro de Enfermedades Críticas, Disfunción Cerebral y Supervivencia (CIBS) del Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt. Centro y Nashville VA. "Cada día adicional de delirio aumenta el riesgo de muerte en un 10 por ciento".
A través de los seminarios Repensar los cuidados críticos del Institute for Healthcare Improvement (IHI) celebrados entre 2011 y 2016, Ely y otros miembros del cuerpo docente (incluidos Terry Clemmer, Vicki Spuhler y Polly Bailey de Intermountain, y Kelly McCutcheon Adams de IHI) enseñaron a los médicos cómo reducir el daño a pacientes críticamente enfermos al disminuir la sedación, aumentar la monitorización y el tratamiento del delirio y aumentar la movilidad del paciente. En la siguiente entrevista, mientras IHI celebra nuestro 30.º aniversario, Ely reflexiona sobre este trabajo innovador y cómo la COVID-19 ha amenazado con deshacerlo.
Sobre la atención que alguna vez fue típica para un paciente de UCI conectado a un ventilador
Me formé en cuidados críticos a mediados y finales de los años 1990. La atención habitual era mantener a todos los pacientes sedados y paralizados durante los años 90 y principios de los 2000. Alrededor de 2004 o 2005, comenzamos a desarrollar el enfoque ABC (Despertar, Respiración, Control) y coordinamos entre terapeutas respiratorios y enfermeras para reducir los sedantes y tener a los pacientes más despiertos. Pero incluso hasta 2010, todavía era común tener a personas profundamente sedadas e inmovilizadas durante cinco, diez y, a veces, 15 días o más. En los Estados Unidos, fue el IHI, a través de una serie de colaboraciones y reuniones en todo el país, el que inició el cambio radical hacia el enfoque que ahora llamamos paquete A a F o paquete ABCDEF en cuidados críticos.
Sobre el paciente que ayudó a inspirar a los líderes de la transformación de los cuidados críticos
Joy Sundloff fue paciente de Terry Clemmer, Vicky Spuhler y Polly Bailey en Intermountain Healthcare en Salt Lake City [en 1994] cuando los pacientes de la UCI estaban profundamente sedados e inmovilizados. Tenía síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) por sepsis bacteriana y eso arruinó su vida. El enorme deterioro cognitivo y las discapacidades físicas que experimentó después de salir de la UCI [después de cinco meses] fueron creados por la UCI, no por su enfermedad original. Las enfermeras, los médicos, los fisioterapeutas, los terapeutas respiratorios y otras personas de todo el mundo que escucharon su historia (y habían visto a personas como Joy en sus propios hospitales) comenzaron a decirse a sí mismos: "No es nuestra intención, pero estamos sufriendo". gente. Este es un problema de salud pública. Algo tiene que cambiar”. Joy finalmente recuperó su vida, pero sólo después de años de rehabilitación cognitiva y física.
Sobre el paciente de Wes Ely que lo obligó a cambiar su práctica
Tuve una paciente llamada Teresa Martín. Era una mujer joven de veintitantos años. Pensé que estaba haciendo lo mejor que podía por ella. Después de que ella sobreviviera, contra todo pronóstico, esperaba este gran reencuentro con ella cuando entró a verme en la clínica. Me imaginé que diría: “Gracias por salvarme la vida. Ya estoy de vuelta en el trabajo y todo va genial”. En cambio, su madre la llevó en silla de ruedas y Teresa estaba como aturdida, incapaz de caminar meses después de estar en la UCI. Su madre me miró y dijo: “¿Qué le pasa a Teresa? ¿Por qué mi hija es ahora una persona totalmente diferente a la que era antes? Sentí una inmensa vergüenza, vergüenza y confusión en mi corazón y en mi mente cuando tuve a esos primeros pacientes con síndrome post cuidados intensivos (PICS, por sus siglas en inglés) antes de que supiéramos que así se llamaba.
Sobre cómo reaccionó la gente a la recomendación de movilizar a los pacientes de cuidados intensivos
Recibimos una variedad de respuestas. Algunas personas reaccionaron con incredulidad: estás loco. No podemos tener gente despierta con un ventilador. No hay manera de que puedas acompañar a alguien con un ventilador. Eso es completamente inseguro. Eso los va a matar . Algunas personas entendieron: sé que mis pacientes están contrayendo enfermedades en la UCI. Definitivamente mis pacientes están adquiriendo enfermedades musculares y nerviosas. Cuando los veo de nuevo en la clínica, no han podido volver a trabajar.
Sobre cómo las cosas empezaron a cambiar
Los primeros en adoptar y las personas que estaban listas para cambiar tendieron a menospreciar a los tardíos, pero Kelly [McCutcheon Adams] y el IHI nos enseñaron que los tardíos tienen memoria institucional y recuerdan cuando intentamos algo antes que no funcionó. Eso los hace tan importantes como las personas que están listas para el cambio. Empezamos a progresar una vez que empezamos a derribar barreras, a escucharnos unos a otros y a generar datos. La gente quería pruebas. Entonces comenzamos a realizar el ensayo ABC, que se publicó en Lancet . Realizamos otro estudio, que publicamos en JAMA , en el que demostramos que otros sedantes además de las benzodiazepinas provocaban menos delirio y coma. Una vez que reunimos todos estos estudios, que involucraron a miles de pacientes durante aproximadamente una década, creamos un paquete de seguridad eficaz para ayudar a proteger a los pacientes de daños iatrogénicos mientras atravesaban enfermedades críticas. Comenzamos a demostrar, estudio a estudio, que existía un enfoque alternativo a los cuidados intensivos que era más seguro y permitía a las personas sobrevivir con menos discapacidades cognitivas y físicas.
Sobre cómo repensar los cuidados críticos significa rehumanizarlos
Cuando algunas personas se enteraron de los riesgos del delirio, lo primero que quisieron fue un medicamento para tratarlo. Las drogas no resultaron ser la respuesta. Lo hicimos durante 50 años, tratando el delirio con Haldol y otros antipsicóticos, y ya no lo hacemos. Ahora hemos demostrado en un artículo que publicamos en el New England Journal of Medicine llamado Estudio MIND-USA , que los antipsicóticos no tratan el delirio. Todavía podemos administrar antipsicóticos para ayudar a calmar al paciente y porque no suprimen el impulso respiratorio, pero no los administramos para tratar el delirio.
La parte ambiental de [tratar y prevenir] el delirio es una de las formas más importantes en que el IHI influyó en la forma en que brindamos cuidados críticos ahora. IHI se dio cuenta de que [ayudar a los pacientes a tener acceso a] cosas como anteojos y audífonos, encender las luces y todas las cosas que ayudan a reorientar a los pacientes también ayudan a rehumanizarlos. Se trata de preservar la dignidad humana.
Me encanta que el Institute for Healthcare Improvement nos haya enseñado cómo elevar la condición humana y rehumanizar la atención a través del programa Rethinking Critical Care . Es un gran ejemplo de cómo la mejora de la calidad puede redirigir nuestra atención a lo que realmente importa. Entregamos el trabajo que comenzamos con Repensar los cuidados críticos a la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos, momento en el que había un gran programa de liberación de la UCI . Terminamos estudiando a 15.000 personas en el programa Liberación de la UCI. Y eso se suma a otras 6.000 personas en un programa anterior. [Estudiando] a más de 20.000 pacientes, demostramos que esto funcionó. Teníamos pruebas absolutas del confinamiento de que el paquete ABCDEF reduce la muerte, reduce la duración de la estancia hospitalaria, reduce el delirio y el coma, reduce los retornos a la UCI e incluso reduce los traslados a residencias de ancianos.
Sobre cómo la COVID-19 ha amenazado el progreso en la transformación de los cuidados intensivos
Entonces, estamos avanzando y [entre] aproximadamente 2015 y 2018, comenzamos a obtener nuestros mejores porcentajes de cumplimiento con el paquete ABCDEF . Por primera vez en 20 años de medición del delirio en grandes ensayos multicéntricos y grandes estudios de cohortes multicéntricos, comenzamos a obtener cifras muy consistentes en pacientes muy enfermos de la UCI con tasas de delirio en el rango del 40 al 45 por ciento. Siempre había sido del 75 al 80 por ciento.
Luego llegó la COVID y esencialmente perdimos esos 20 años de progreso. De repente, volvimos a tener un 80 por ciento de delirio. Teníamos personas en coma prolongado. Teníamos benzos que se usaban desenfrenadamente en todo el mundo de las UCI, donde casi habían sido eliminados. Fue realmente triste. Sé que estábamos haciendo nuestro mejor esfuerzo. Teníamos miedo del virus y al principio no teníamos suficiente EPI. Pero les diré que hubo momentos en los que estaba en la unidad haciendo rondas con los pacientes de COVID y pensando: “Estoy en la década de 1990 otra vez. ¿Cómo retrocedí en el tiempo? porque lo que estaba viendo era una atención anticuada.
Por qué es optimista sobre el futuro de los cuidados intensivos
Estamos absolutamente progresando. En este momento existe un enfoque incondicional para ponernos de pie y volver al enfoque conjunto de despertarnos y respirar todos los días, liberar a los pacientes de la sedación, despertarlos y ponerlos en movimiento. Ahora bien, no todos los pacientes pueden hacer eso. Pero para cada paciente, debemos considerar todos los días si podemos suspender su sedación de manera segura. Intentemos despertarlos y sacarlos de la cama.
Formamos aquí a unos cuatro o cinco grandes compañeros en la última década. Ahora están todos en Luisiana, en Baton Rouge y Nueva Orleans. Me llamaron y me dijeron: “Wes, al principio de la pandemia teníamos miedo y perdimos el rumbo. Estamos encontrando nuestro camino nuevamente. Estamos haciendo lo que sabemos que funciona. Estamos utilizando un enfoque basado en datos y vamos a tratar a estas personas de la manera que sabemos que pueden ser tratadas”.
Hace dos semanas recibí una fotografía de una mujer que estaba en el hospital de Baton Rouge. Estaba recibiendo el paquete completo de la A a la F. Tenía COVID y le tomaron una foto sosteniendo una nota que garabateó en un tablero que decía, disculpe mi francés, “Consigue la maldita vacuna”. Era una mujer con COVID con oxígeno al 100 por ciento que fue intubada con una PEEP de 18 con un tubo en la garganta, completamente despierta y escribiendo una nota a su familia para decirles que se vacunaran. Y de eso se trata el paquete. Se trata de tratar a las personas con dignidad y respeto.
Nota del editor: esta entrevista ha sido editada para mayor extensión y claridad. Vea fotos de algunas de las personas mencionadas en esta entrevista. El Dr. Ely está donando las ganancias netas de su libro, Every Deep-Drawn Breath , a un fondo del Centro CIBS establecido para ayudar a los sobrevivientes de la UCI y sus familias. Puedes encontrarlo @WesElyMD .