Por qué desarrollar la “resiliencia” individual no es suficiente para curar el daño moral

Por qué es importante

Durante la pandemia de COVID-19, a los trabajadores de la salud a menudo se les ha llamado “héroes” que van “a la batalla”. En su trabajo, la Dra. Wendy Dean ha encontrado comparaciones matizadas y preocupantes entre el personal sanitario y los veteranos militares. Como presidente y cofundador de Moral Injury of Healthcare, Dean ha escrito y hablado extensamente sobre el daño moral (un concepto utilizado por primera vez en referencia a los veteranos de la guerra de Vietnam) y su prevalencia en la atención médica. En la siguiente entrevista, analiza qué será más eficaz que tratar el agotamiento y el daño moral como cuestiones específicas de los individuos. Dean fue el orador principal en el Congreso de Seguridad del Paciente del IHI.

¿Cómo se define el daño moral en la atención sanitaria?

Existen definiciones estándar a las que llegaré en un segundo. Pero creo que la forma más fácil de entenderlo en un sentido coloquial es saber simultáneamente lo que sus pacientes necesitan y no poder conseguirlo debido a limitaciones fuera de su control. Eso es lo que escuchamos una y otra vez de todo tipo de médicos. Ya sean enfermeras, trabajadores sociales, fisioterapeutas o médicos, dicen: “Sé lo que debo hacer. Y no puedo hacerlo porque esto o lo otro me limita”.

También hay dos definiciones formales. Uno de ellos es de Brett Litz . Dijo que el daño moral es perpetrar, no prevenir o ser testigo de un acto que transgrede creencias morales profundamente arraigadas. En el ámbito de la atención sanitaria, esas creencias morales profundamente arraigadas son los juramentos que hicimos de poner a nuestros pacientes en primer lugar.

La otra definición es de Jonathan Shay de 1994 cuando publicó Aquiles en Vietnam . Dijo que el daño moral es la traición de una autoridad legítima en una situación de alto riesgo. En el ámbito de la atención sanitaria vemos que se aplican ambas definiciones.

¿En qué se diferencia el daño moral en la atención sanitaria del agotamiento?

Aunque uno puede llevar al otro, no son lo mismo. Hay muchos caminos que conducen al agotamiento, pero la autopista es un daño moral.

Cuando vas a trabajar todos los días y sabes que vas a tener que luchar para conseguirles a tus pacientes lo que necesitan, eso es agotador: el primer síntoma del agotamiento. Cuando descubres que día tras día sólo logras parcialmente lograr que tus pacientes obtengan lo que necesitan, te sientes muy ineficaz. Ese es el segundo síntoma del agotamiento. Si eso sucede con suficiente frecuencia durante un período de tiempo suficiente, empezará a tener dificultades para ver sufrir a sus pacientes. Empiezas a distanciarte de ellos porque es doloroso mantenerte comprometido y empático cuando sabes que van a sufrir. Entonces te despersonalizas, que es el tercer síntoma del agotamiento.

Me preocupa mucho cuando le pedimos a la gente que sea más empática porque a veces ese distanciamiento es la única protección que les queda. Si eliminamos eso, potencialmente dejaremos a alguien sin defensas psicológicas, lo cual es algo arriesgado.

¿Cuáles son algunos paralelismos que ve entre el daño moral experimentado por los veteranos de guerra y los profesionales de la salud?

Solía ​​​​trabajar para el ejército estadounidense (no clínicamente, sino como psiquiatra), pero tuve una visión de primera mano de cómo abordaban la crisis de suicidio entre los miembros del servicio durante las guerras en Irak y Afganistán. Comencé a ver algunos paralelos reales, pero no estaba dispuesto a hacer esa conexión porque nunca había usado uniforme y no podía hablar auténticamente sobre la comparación. Pero recientemente apareció un artículo de Duke que compara las dos experiencias .

El estudio encontró que los trabajadores de la salud [durante la pandemia de COVID-19] y los miembros del servicio militar sufren daños morales en tasas similares. He visto que, tanto para los trabajadores de la salud como para los miembros del servicio, los individuos fueron puestos en situaciones en las que sintieron que sus líderes podrían haber estado tomando decisiones que no eran lo mejor para ellos, los pusieron en peligro o los mantuvieron alejados. de poder brindar la atención que querían brindar. Por ejemplo, al principio de la pandemia, hubo historias sobre algunas organizaciones que pidieron a su fuerza laboral que no usaran máscaras N95 para no asustar a sus pacientes. Con esa única solicitud, se les ponía en mayor riesgo y al mismo tiempo se les pedía que pusieran a sus pacientes en mayor riesgo.

¿Centrarse en la resiliencia del personal sanitario abordará el daño moral?

Hay un par de maneras de entender esto. Todos hemos sospechado durante mucho tiempo que los trabajadores de la salud son muy resilientes, pero nunca tuvimos los datos para demostrarlo hasta que Colin West y sus colegas publicaron un artículo en JAMA en 2020. Validaron que los médicos son significativamente más resilientes. que el trabajador estadounidense promedio .

Iría más allá de los médicos. Creo que la mayoría de las personas que trabajan en el sector sanitario son resilientes. Esto significa que podemos estar llegando a un punto de rendimientos decrecientes al intentar aumentar la resiliencia en una población que ya es muy resiliente. También es importante considerar que el alto nivel de resiliencia no ha solucionado la crisis de angustia en la atención médica. West y sus colegas descubrieron que ni siquiera un alto grado de resiliencia protegía a los médicos de lo que llamaban agotamiento.

Creo que está pasando algo más. Entrenar la resiliencia individual supone una fragilidad individual. Pero el daño moral es un problema de sistemas. Esto significa que reforzar las paredes individuales de la casa de cuidados sanitarios puede que no nos sirva de nada. Ya los hemos hecho lo suficientemente fuertes. Necesitamos arreglar todo el sistema. O, para usar otra analogía, tenemos una fuerza laboral de atención médica repleta de Lamborghinis de alto rendimiento. Les pedimos que salgan a caminos con baches y árboles caídos. Para que los Lamborghinis rindan al máximo de su potencial, debemos arreglar los baches y talar los árboles.

¿Cómo podemos crear un sistema en el que el bienestar de los pacientes se correlacione con el bienestar de los proveedores de atención médica?

Tenemos que hacerlo en múltiples niveles a la vez. Hemos intentado solucionar el malestar en la atención médica dirigiéndonos al individuo durante mucho tiempo, y no ha funcionado. Pienso casi todos los días en las conversaciones que [el cofundador de Moral Injury of Healthcare] Simon Talbot y yo hemos tenido con [el presidente emérito y miembro principal del IHI] Don Berwick. Lo primero que dijo Don y que me queda grabado es que no podemos avanzar si no coproducimos soluciones. Una parte de una organización no puede arreglar el todo. Todos necesitamos trabajar juntos.

La otra cosa que hizo Don fue plantear preguntas importantes: ¿Qué nos prometemos mutuamente (administradores, médicos y pacientes)? ¿Cuáles son nuestras expectativas? ¿Cuáles son nuestros objetivos? ¿Cómo podemos ayudarnos unos a otros a llegar allí? ¿Cómo podemos derribar todas las barreras a las conversaciones que necesitamos tener? ¿Cómo podemos avanzar hacia algo diferente?

¿Cómo han cambiado sus debates sobre el daño moral durante la pandemia?

Las discusiones se han vuelto más grandes y urgentes, pero me llama la atención lo similares que son a las que tenía antes de la pandemia. Recientemente volví y revisé el testimonio que proporcioné al Comité de Hospitales del Ayuntamiento de Nueva York el 24 de febrero de 2020. Fue justo antes del cierre de la ciudad. La audiencia versó sobre la seguridad en las salas de emergencia de la ciudad de Nueva York. Las recomendaciones que hice entonces son las que hago ahora, y se trata de apoyar al personal de atención médica, preguntarles qué necesitan para tener éxito y brindarles lo que necesitan siempre que sea posible.

Ha habido patrones a lo largo de la pandemia, y durante los últimos meses he escuchado algunos temas una y otra vez: solo quiero ser el médico de alguien, y no puedo serlo en el sector de la atención médica en este momento. Soy un empleado de datos. Soy coordinador. No estoy atendiendo pacientes. Quiero volver a sanar.

Me preocupa que las personas que pueden marcar la mayor diferencia [en la atención médica] piensen que todo lo que tenemos que hacer es superar la pandemia y volver a “lo de siempre”. Pero seguir como hasta ahora nunca fue lo suficientemente bueno, por lo que no lo será una vez que termine la pandemia.

La pandemia nos ha demostrado que no tenemos que hacer las cosas como siempre las hemos hecho. Cuando no nos dejamos atar por las limitaciones del pasado, podemos realizar cambios significativos rápidamente. Haríamos bien en recordar que la atención sanitaria es capaz de cambiar rápidamente.

Nota del editor: esta entrevista ha sido editada para mayor extensión y claridad.

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