Mejorar el flujo: abordar las complejidades del hacinamiento en los departamentos de emergencias
Por qué es importante
Cuando los pacientes tienen que esperar durante largos períodos en departamentos de emergencia (SU) abarrotados, no es solo un inconveniente. La evidencia muestra que el hacinamiento en los servicios de urgencias provoca daños significativos al paciente, como resultado de retrasos en el tratamiento y aumento de los daños evitables. Una revisión sistemática realizada en 2022 concluyó que el hacinamiento en los servicios de urgencias se asociaba con una mayor mortalidad en el 45 por ciento de los estudios, una peor calidad de la atención en el 75 por ciento y una peor percepción de la atención en el 100 por ciento.
La aglomeración en los servicios de urgencias tiene múltiples fuentes
El problema del hacinamiento en los servicios de urgencias es ampliamente reconocido. Sin embargo, con demasiada frecuencia, el hacinamiento de los servicios de urgencias se considera de forma aislada: simplemente como una cuestión de hacer que las operaciones de los servicios de urgencias sean más eficientes. Sin duda, hay formas en que el personal del servicio de urgencias puede mejorar sus operaciones para aliviar el hacinamiento, pero existen límites en cuanto a lo que esos esfuerzos pueden lograr. La atención eficiente y de alta calidad en el servicio de urgencias también depende de factores fuera del control del servicio de urgencias, como la falta de atención primaria y servicios de salud mental suficientes y oportunos, así como la disponibilidad oportuna de servicios de atención posaguda. Para resolver el problema del hacinamiento en los servicios de urgencias y los retrasos en la admisión de pacientes al hospital, se necesitan mejoras en el flujo de pacientes en toda la comunidad y en todo el hospital.
De hecho, la situación recuerda a la metáfora de las personas que miran una parte diferente de un elefante. El que ve un colmillo piensa que es una lanza, el que ve la cola piensa que es una cuerda, y así sucesivamente. Algo análogo ocurre cuando los médicos y el personal sólo ven los problemas de flujo desde su perspectiva en el servicio de urgencias y dentro de otras unidades o departamentos del hospital. Mientras que el personal del servicio de urgencias ve grandes retrasos en la admisión de pacientes, el personal clínico de las unidades médicas y quirúrgicas ve días de cama innecesarios y largos retrasos en el alta de los pacientes a sus hogares y entornos de atención comunitaria. Para mejorar el flujo de pacientes en el servicio de urgencias, debemos observar el “elefante” completo: todo el sistema que impacta el flujo de pacientes en todo el hospital.
Mejoras de eficiencia en el servicio de urgencias
Ciertamente, existe cierto potencial de mejora en el propio servicio de urgencias. Por ejemplo:
- Flujos separados en el servicio de urgencias (según la agudeza) con equipos clínicos dedicados para cada flujo. Muchos DE que han implementado estos principios eficientes han mejorado significativamente la eficiencia y han reducido la duración de la estadía de los pacientes dados de alta del SU y de los pacientes que ingresan en el hospital.
- Crear una unidad independiente basada en protocolos para pacientes de corta estancia con diagnósticos relativamente sencillos. Estas unidades están destinadas a pacientes que tal vez no estén lo suficientemente enfermos como para justificar una admisión hospitalaria, pero que no se encuentran lo suficientemente bien como para ser dados de alta de inmediato. Un artículo de 2013 encontró que, en comparación con los pacientes bajo observación en otros lugares del hospital, los pacientes en unidades de observación dedicadas con protocolos definidos tenían una duración de estadía entre 23 y 38 por ciento más corta, y su probabilidad de ingreso hospitalario posterior era entre 17 y 44 por ciento menor.
Además, los equipos clínicos en el servicio de urgencias pueden asociarse con proveedores de atención comunitarios para dar forma a la demanda de visitas al servicio de urgencias.
- Proporcionar cuidados al final de la vida de acuerdo con los deseos de los pacientes. Este paso a menudo evita los ingresos a las unidades de cuidados intensivos.
- Utilice administradores de casos. Estos miembros del equipo pueden facilitar el alta al hogar y organizar la atención domiciliaria y la atención de seguimiento oportuna después del alta del servicio de urgencias.
- Apoyar a los pacientes con necesidades de baja gravedad en entornos de atención comunitaria. Ampliar el horario de los consultorios de atención primaria y ofrecer más visitas virtuales al consultorio para atención primaria, especialistas y atención de salud mental.
Abordar los obstáculos comunes en el hospital
A menudo, no hay camas disponibles en el hospital, lo que hace que los pacientes tengan que esperar períodos inexcusablemente largos en el servicio de urgencias. Un comentario en NEJM Catalyst sugiere que el problema, de hecho, está empeorando.
Los cuellos de botella y limitaciones del sistema comunes incluyen:
- Retrasos en el alta: la dificultad para encontrar los entornos adecuados y los servicios necesarios para los pacientes que, de otro modo, estarían listos para ser dados de alta del hospital provoca retrasos. Abordar este cuello de botella centrándose en una planificación eficiente del alta y colaboraciones con los cuidadores familiares y los proveedores de atención comunitarios. En otras palabras, concéntrese en la “puerta trasera” además de en la “puerta principal” del hospital.
- Días de cama innecesarios: los días de cama innecesarios ocurren cuando los pacientes permanecen en el hospital durante días o semanas adicionales después de que están médicamente preparados para el alta. Las evaluaciones integrales de las necesidades de atención posaguda, la planificación interdisciplinaria con el paciente y su familia y la toma de decisiones pueden llevar tiempo y prolongar la estadía del paciente. Además, la falta de disponibilidad de camas en centros de cuidados intensivos y de servicios de atención domiciliaria a menudo conduce a una ocupación hospitalaria a largo plazo. Las unidades de internación pierden capacidad funcional mientras los pacientes esperan su colocación en entornos de atención médica posteriores al alta (centros de rehabilitación, centros de enfermería especializada o residencias de ancianos).
- Programación desigual de cirugías electivas: es común que los cirujanos programen las cirugías electivas de manera desigual a lo largo de la semana, lo que puede contribuir significativamente a los problemas de flujo en todo el hospital. Los esfuerzos por “suavizar” el flujo de pacientes quirúrgicos electivos a lo largo de la semana pueden tener múltiples beneficios: flujos más predecibles de pacientes desde el quirófano a las unidades de cuidados intensivos y otras unidades de internación, menos competencia entre los servicios de urgencias y los ingresos electivos, y una mayor previsibilidad y apropiada dotación de enfermeras en las unidades.
Un artículo de NEJM Catalyst identificó pasos esenciales para mitigar el hacinamiento en el servicio de urgencias , incluido reconocerlo como un problema grave y una amenaza para la seguridad del paciente, e instar a un liderazgo visible y comprometido como parte esencial de la solución.
Es crucial abordar el flujo de pacientes en todo el hospital , no simplemente implementar proyectos de mejora aislados que pueden no tener un impacto en la progresión oportuna de los pacientes en todo el hospital. Además, los esfuerzos de toda la comunidad para crear un acceso oportuno a la atención pueden evitar la utilización excesiva de los servicios de urgencias y las admisiones hospitalarias prolongadas. Necesitamos ver el “elefante completo” para abordar tanto los problemas de flujo hospitalario en todo el sistema como la disponibilidad de servicios de atención médica comunitarios que impactan la sobreutilización de los hospitales.
Patricia Rutherford, RN, MS, es vicepresidenta jubilada del Institute for Healthcare Improvement (IHI) y miembro del cuerpo docente del Programa de desarrollo profesional Hospital Flow del IHI.
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