IHI Redesigning Event Review with Root Cause Analyses and Actions (RCA2) - março de 2025

Jessica Behrhorst, MPH, CPPS, CPQH, CPHRM, Consultora de Qualidade, Segurança e HRO, Aptive Resources, trabalha nas áreas de segurança do paciente, segurança da força de trabalho e alta confiabilidade. Ela é docente do Programa de Desenvolvimento Executivo de Segurança do Paciente do IHI e do Redesigning Event Review com Análise e Ação de Causa Raiz (RCA2). Antes de ingressar na Aptive Resources, ela atuou como Diretora Sênior no Institute for Healthcare Improvement (IHI). Ela também atuou como Vice-Presidente Assistente de Qualidade e Segurança do Paciente no Ochsner Health System, onde ajudou a definir as prioridades estratégicas em qualidade e segurança do paciente e supervisionou vários projetos envolvendo segurança do paciente, melhoria de desempenho, prontidão regulatória, enfermagem ambulatorial e resultados de qualidade. Ela apresentou seu trabalho no RCA2 e Melhorando a Cultura de Segurança em várias reuniões regionais e nacionais. Ela também trabalhou em projetos de pesquisa envolvendo redução na mortalidade por sepse e acesso a cuidados de saúde para populações carentes. Jessica recebeu seu diploma de bacharel pela Tulane University e seu mestrado em Saúde Pública pela Louisiana State University School of Public Health. Ela é uma Certified Professional in Patient Safety (CPPS), uma Profissional Certificada em Qualidade da Saúde (CPHQ) e uma Profissional Certificada em Gestão de Riscos na Saúde (CPHRM).

Rollin J. “Terry” Fairbanks MD, MS, CPPS, é vice-presidente sênior e diretor de qualidade e segurança da MedStar Health, diretor executivo do MedStar Institute for Quality and Safety e professor de medicina de emergência na Georgetown University. O Dr. Fairbanks começou sua carreira como cientista de segurança com foco em engenharia de fatores humanos na indústria de transporte e, mais tarde, tornou-se médico. Ele se tornou um especialista na aplicação da ciência da segurança na assistência médica. Em 2010, ele fundou o Centro Nacional de Fatores Humanos em Assistência Médica da MedStar Health, agora um dos maiores centros de fatores humanos de assistência médica do mundo. Ele é autor de mais de 200 publicações e editou um livro sobre segurança em assistência médica e engenharia de fatores humanos. Ele atuou em funções de consultoria de segurança para várias organizações nacionais e para os governos dos Estados Unidos, Reino Unido, Espanha e Austrália, e atua em várias funções de consultoria nacional, além de sua função como corpo docente do IHI . O Dr. Fairbanks é um ex-paramédico, diretor médico de EMS e piloto de aviação geral. Ele pratica medicina de emergência no MedStar Washington Hospital Center em Washington DC.

Tejal K. Gandhi, MD, MPH, CPPS , é o Diretor de Segurança e Transformação da Press Ganey. Nesta função, a Dra. Gandhi é responsável por promover o movimento Zero Harm, melhorar a segurança dos pacientes e da força de trabalho e desenvolver estratégias inovadoras de transformação da assistência médica. Antes de ingressar na Press Ganey, a Dra. Gandhi atuou como Diretora Clínica e de Segurança no Institute for Healthcare Improvement (IHI), onde liderou programas do IHI com foco na melhoria da segurança dos pacientes e da força de trabalho. Antes disso, a Dra. Gandhi foi Presidente e Diretora Executiva da National Patient Safety Foundation (NPSF) de 2013 a 2017, quando a NPSF se fundiu com a IHI. Ela também atuou como Presidente do Lucian Leape Institute, um think tank fundado pela NPSF que agora opera dentro do portfólio de Segurança da IHI e foi membro do conselho do Certification Board for Professionals in Patient Safety, que administra a credencial Certified Professional in Patient Safety .
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Richard D. Guthrie, Jr., MD, CPE, é o Diretor de Qualidade do Sistema da Ochsner Health. Como Diretor de Qualidade, Guthrie supervisiona o desenvolvimento e a implementação de estratégias e programas que visam melhorar a segurança do paciente e a qualidade do sistema de saúde. O Dr. Guthrie atuou anteriormente como Diretor Médico Regional — Ochsner Medical Center de 1999 a 2014. Como Diretor Médico, Guthrie supervisionou o grupo de médicos e foi responsável pelo recrutamento de médicos, desenvolvimento de programas clínicos e assuntos profissionais. O Dr. Guthrie obteve seu diploma de Bacharel em Ciências pela University of New Orleans, summa cum laude, e se formou pela Louisiana State University Medical School, Alpha Omega Alpha, em 1986. O Dr. Guthrie recebeu seu treinamento em medicina interna, incluindo residência e residência chefe, na Alton Ochsner Medical Foundation.

Lauge Sokol-Hessner, MD, CPPS, é um clínico, educador, pesquisador, inovador e líder em segurança do paciente e melhoria da qualidade. Ele tem experiência operacional em qualidade e segurança como ex-diretor médico sênior de segurança do paciente no Beth Israel Deaconess Medical Center em Boston. Ele é apaixonado por ajudar a desenvolver a próxima geração de líderes em qualidade e segurança e é ex-diretor do programa de bolsas de qualidade e segurança e diretor do curso do programa de mestrado na Harvard Medical School. Atualmente, ele é: professor clínico associado de medicina e hospitalista assistente na University of Washington (UW) e Harborview Medical Centers; um mentor de melhoria de qualidade no UW Medicine Center for Scholarship in Patient Care Quality and Safety; e o diretor associado do Collaborative for Accountability and Improvement e um coach de corpo docente do PACT Collaborative, ambas as funções nas quais ele ajuda a liderar o trabalho nacional para sustentar e disseminar respostas mais proativas, éticas e centradas na pessoa após eventos de dano.