Evolução do quadro de expansão do IHI

Em 2016, a Implementation Science publicou o IHI Scale-up Framework, fornecendo orientação sobre como escalar uma ideia ou iniciativa de melhoria de testes locais em pequena escala para uma região ou país definido. O framework propõe uma sequência deliberada de quatro fases de melhoria, da configuração até a expansão, juntamente com os mecanismos necessários para facilitar a adoção de intervenções e os sistemas de suporte subjacentes necessários para o sucesso.

Ao testar o Scale-up Framework, aprendemos que mais orientação é necessária sobre como o conteúdo — ou os elementos da intervenção de mudança — precisa evoluir para dar suporte ao scale-up. Propomos uma modificação do Scale-up Framework para descrever como o requisito de conteúdo evolui para cada fase.

Essa teoria da evolução do conteúdo é baseada na lógica de que quanto mais pudermos fornecer evidências claras de como uma intervenção pode ser implementada ou adaptada — e demonstrar a melhoria e o valor desse conteúdo em uma gama de cenários cada vez mais variados — maior será a probabilidade de que ocorra a ampliação.

Ao longo das quatro fases da estrutura de expansão do IHI , sugerimos que o conteúdo associado à intervenção precisa evoluir da seguinte forma:

1. Configuração:

O objetivo da fase de configuração é entender o estado atual, identificar os principais processos, sistemas e infraestrutura atualmente em vigor e entender como eles produzem resultados de saúde e assistência médica. A partir dessa avaliação, áreas de melhoria potencial podem ser identificadas e priorizadas, e uma teoria inicial descrevendo os elementos principais de uma iniciativa de melhoria pode ser desenvolvida. No IHI, normalmente usamos diagramas de driver e pacotes de mudança para descrever esses elementos principais. Precisamos fornecer uma previsão inicial para o provável impacto das mudanças se implementadas com sucesso, embora nosso grau de crença nessas mudanças neste estágio possa ser relativamente baixo. Além disso, precisamos fornecer alguma orientação sobre como medir a implementação e o impacto dos elementos principais da intervenção.

Por exemplo, o trabalho do IHI para melhorar a mortalidade materna e neonatal na Etiópia incluiu uma extensa fase de configuração. Visitas ao local, coleta de dados de base e revisão das melhores práticas foram conduzidas para entender o estado atual do sistema de saúde do país e desenvolver uma teoria inicial e multifacetada de mudança. Embora existissem protocolos clínicos para redução da mortalidade materna e neonatal, eles não tinham sido amplamente disseminados e testados localmente em conjunto com uma série de outras mudanças de apoio, como melhorar o comportamento de busca de saúde, acesso a cuidados, uso de técnicas de melhoria da qualidade e gerenciamento aprimorado da cadeia de suprimentos. O pacote de mudanças inicial foi então adaptado às configurações locais durante a fase Build the Scalable Unit, incorporando e adaptando as mudanças com base no aprendizado de testes em pequena escala no nível woreda (instalação distrital).

2. Construa a unidade escalável:

Como parte da construção da “unidade escalável” (a menor unidade administrativa que será replicada durante a ampliação), testamos uma teoria inicial que inclui um pacote de mudanças preliminares composto por ideias de implementação comprovadas ou promissoras existentes, bem como novas ideias de mudanças desenvolvidas na fase de configuração. Esta fase envolverá trabalhar com uma ou um pequeno número de configurações dentro de um contexto local bem compreendido. Uma atividade importante nesta fase é construir o grau de crença de que essas ideias de mudança iniciais resultarão em melhoria. Os próximos passos recomendados deste trabalho podem incluir mais testes para construir maior crença nas ideias de mudança ou prosseguir para a próxima fase (Teste de ampliação), que testa o pacote de mudanças emergente em uma gama mais ampla de configurações.

3. Teste de escala:

O propósito desta fase é adaptar ou validar um pacote de mudanças que tenha se mostrado eficaz em um número limitado de configurações em configurações ou contextos adicionais. O pacote de mudanças pode ter sido desenvolvido durante a configuração e construção da unidade escalável ou pode ter sido desenvolvido em outro lugar de forma independente e adotado para teste de expansão. No teste de expansão, o objetivo é construir confiança de que a aplicação do conteúdo de implementação resultará em melhoria mesmo em contextos variados, e qual infraestrutura e vontade são necessárias para dar suporte à implementação.

Os próximos passos desta fase podem incluir recomendações para continuar os testes para construir um maior grau de crença nas mudanças aplicadas a diferentes cenários, para realizar mais trabalho para desenvolver a prontidão dos cenários para adotar e adaptar as mudanças, ou para concluir que as ideias de mudança são robustas o suficiente para passar para a implementação em grande escala.

Por exemplo, com base em um piloto bem-sucedido em 2012 sobre a redução de cesáreas desnecessárias em uma unidade de saúde no Brasil, um conjunto refinado de mudanças foi dimensionado e testado com 26 hospitais durante 18 meses do Parto Adequado. Ao construir uma unidade escalável, um novo conjunto de práticas com um baixo grau de crença foi testado. O aprendizado desse projeto de melhoria foi então incorporado a um pacote de mudanças e testado em hospitais públicos e privados. A conclusão bem-sucedida dessa fase levou à conclusão de que essas mudanças poderiam ser dimensionadas para uma iniciativa de nível nacional e aplicadas em 150 hospitais com contextos variados.

4. Vá para a escala máxima e sustente:

O objetivo desta fase é replicar — em larga escala e com grande fidelidade — os resultados observados nas fases anteriores de expansão. Embora seja necessária alguma adaptação contínua do pacote de mudanças a todos os contextos dentro de uma população, região ou país definido, a implementação se beneficia da experiência adquirida com os testes das mudanças na fase de teste de expansão e do desenvolvimento de trabalho padrão para estratégias e táticas de implementação que são geralmente aplicáveis ​​ao sistema mais amplo. Os implementadores terão um alto grau de crença de que a aplicação do pacote de mudanças resultará em melhoria em uma variedade de cenários. Os próximos passos desta fase podem ser recomendações para continuar testando a expansão, se os resultados das intervenções não estiverem sendo demonstrados nos níveis esperados, ou para continuar a expansão e sustentar a melhoria para atingir a escala total.

Entender como o conteúdo evolui é crucial para uma expansão efetiva. Além disso, as atividades de expansão precisam considerar como testar e implementar o conteúdo em configurações locais. De fato, o processo de expansão pode ir e voltar entre as fases, pois abordagens promissoras exigem refinamento ou mudanças mais substanciais para atingir os objetivos gerais.

Gareth Parry, MSc, PhD, é um Cientista Sênior no Institute for Healthcare Improvement. Este post foi coautorado por Pierre Barker, Chief Global Partnerships and Programs Officer, e Amrita Dasgupta, Senior Research Associate.