Por que isso importa
Para entender como fazer melhorias, é importante entender o poder, porque o poder é mais do que a posição ou o título de uma pessoa. O trecho a seguir do white paper do IHI Psychology of Change Framework to Advance and Sustain Improvement explora o poder como chave para a capacidade de um indivíduo ou grupo de escolher agir com propósito.
Todas as pessoas exercem poder em graus variados e têm preconceitos e vieses, tanto implícitos quanto explícitos. É essencial ver e agir sobre as maneiras pelas quais o preconceito e o poder se combinam para gerar desigualdade nos níveis individual, interpessoal e de sistema. Na assistência médica, isso inclui remover disparidades no acesso, utilização e resultados entre raça, gênero, idade, orientação sexual ou identidade de gênero, status socioeconômico, religião e outras características historicamente vinculadas à discriminação ou exclusão.
Dessa perspectiva, os líderes precisam olhar para projetos de melhoria e perguntar até que ponto as disparidades de poder são causas subjacentes do problema? A distribuição desigual e injusta de poder é o resultado de escolhas de indivíduos e grupos em posições de poder às custas daqueles que não estão no poder. Os resultados geram sistemas de opressão, ou os valores e hábitos culturais que apoiam o avanço de um grupo (por exemplo, pessoas brancas, homens, líderes seniores, médicos) por meio da opressão de outro grupo (por exemplo, pessoas de cor, mulheres, equipe de linha de frente, pacientes). Pessoas que se identificam com um grupo no poder experimentam os benefícios de um sistema projetado para seu avanço, enquanto aqueles no grupo sem poder não.
Para ativar a agência das pessoas, essa realidade deve ser considerada não apenas no codesign e na coprodução, mas também na distribuição de poder. Poder não é uma posição ou título que uma pessoa tem dentro de uma organização; não é uma coisa, qualidade ou traço. Poder é relacional; é produzido por um conjunto de relacionamentos interdependentes que podem ser alterados para atingir um objetivo específico. O poder é gerado à medida que as pessoas trazem à tona suas habilidades, conhecimento, experiência e capacidade de agir, individualmente e em conjunto, para atingir um objetivo.
As quatro perguntas a seguir ilustram a natureza interdependente e relacional do poder, e cada pergunta é ilustrada em um exemplo agora familiar:
Que mudança queremos? (Qual é o nosso interesse?) Exemplo: No projeto de melhoria da lista de verificação de segurança cirúrgica [referenciado no white paper Psychology of Change Framework to Advance and Sustain Improvement ], que mudança o Dr. Rose quer? Ele quer reduzir os danos aos pacientes fazendo com que as equipes cirúrgicas usem a lista de verificação de segurança 100 por cento do tempo.
Quem tem os ativos para criar essa mudança? Exemplo: Cirurgiões, anestesiologistas, enfermeiros cirúrgicos, técnicos cirúrgicos.
O que eles querem? (Qual é o interesse deles?) Exemplo: Cirurgiões podem querer estar no comando ou podem se sentir impotentes para imaginar responsabilidade pelo paciente de qualquer outra forma. Enfermeiros e técnicos podem querer se sentir capazes de falar em nome do paciente. Todos eles querem os melhores resultados possíveis para o paciente.
Quais ativos nosso trabalho de melhoria oferece que eles querem ou precisam? Exemplo: Dr. Rose e sua equipe de melhoria têm um ativo que pode ajudar todas as partes a se conectarem ao seu propósito comum: o ativo de criar fóruns para liberar motivação intrínseca, coprojetar mudanças orientadas por pessoas e coproduzir em relacionamento autêntico os melhores resultados possíveis para os pacientes.
Ao explorar os interesses das pessoas e convidá-las a articular o que elas têm a ganhar e a perder, os melhoradores podem determinar estratégias para abordar a dinâmica de poder e as fontes de resistência que servem como barreiras à melhoria. Neste exemplo, como na maioria dos contextos de melhoria, o Dr. Rose e sua equipe construíram o que [Marshall] Ganz descreve como “poder com”, o que significa que eles se concentraram em um interesse comum (ou seja, os melhores resultados possíveis para os pacientes) para distribuir poder entre grupos profissionais combinando seus ativos de novas maneiras.
Mas nem todos os interesses são atendidos o tempo todo; algumas pessoas vivenciam (e resistem) a perdas reais com a mudança. Por exemplo, alguns cirurgiões da organização do Dr. Rose inicialmente resistiram a uma perda percebida de controle devido à adoção da lista de verificação, afirmando "poder sobre" equipes cirúrgicas para manter o status quo. No entanto, essa dinâmica mudou à medida que as equipes cirúrgicas compartilhavam o poder ativando mais e mais funcionários para usar a lista de verificação, criando nova pressão e influência sobre os cirurgiões inicialmente resistentes. Como Everett Rogers sugere, isso reflete como os esforços de melhoria que constroem "poder com" outros podem, ao longo do tempo, afirmar "poder sobre" os resistentes — mudando fundamentalmente a relação de poder para promover a adoção em larga escala.
Distribuir poder é uma maneira de construir poder (ou seja, a capacidade de atingir um propósito compartilhado) e facilitar o atendimento em equipe. Por definição, distribuir poder significa que muitas pessoas dentro de um sistema, através de limites e níveis, trabalham juntas para criar as condições para atingir um propósito compartilhado, com cada pessoa desempenhando um papel necessário e interdependente no trabalho. Como Frederic Laloux observa em Reinventing Organizations , as pessoas podem ter diferentes níveis de poder posicional e, ainda assim, trazer à tona sua capacidade de contribuir para o objetivo comum. Por exemplo, um líder sênior traz o ativo da autoridade de tomada de decisão para comprometer recursos para um esforço de melhoria, enquanto a equipe da linha de frente traz conhecimento das melhorias testadas. Apesar das diferenças na autoridade posicional, ambas são necessárias para o sucesso.
Para saber mais sobre os outros elementos essenciais da melhoria, baixe o white paper gratuito IHI Psychology of Change Framework to Advance and Sustain Improvement .
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