Por que isso importa
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O Departamento de Obstetrícia e Ginecologia de um hospital suburbano decidiu melhorar o rastreamento do câncer de mama com o objetivo de aumentar o número de mulheres que são rastreadas em 10% ao longo de 6 meses. No final de seis meses, eles viram uma melhora geral de 15,4% no número de mulheres que são rastreadas. Dois meses após a melhora ter sido relatada na reunião trimestral de Garantia de Qualidade/Melhoria de Desempenho, um novo diretor da equipe de QI do departamento estratificou os dados por raça autorrelatada pelo paciente e descobriu que as taxas de mulheres que se autoidentificaram como negras diminuíram em 2%. O diretor discutiu as implicações das novas descobertas com a equipe, incluindo a necessidade de projetar ciclos PDSA que abordem adequadamente a disparidade.
O cenário descrito acima infelizmente ocorre com muita frequência na melhoria de desempenho. A análise agregada pode mostrar ganhos gerais, mas as desigualdades em saúde e cuidados podem permanecer ocultas até que os dados sejam estratificados usando parâmetros específicos, incluindo — mas não limitado a — raça, etnia, ancestralidade, idioma, orientação sexual e identidade de gênero. A desigualdade em cuidados de saúde é generalizada por razões históricas, políticas, geográficas e econômicas. Infelizmente, os profissionais de melhoria da qualidade podem inadvertidamente piorar as desigualdades quando deixamos de reconhecer as consequências não intencionais que podem surgir quando não aplicamos uma estrutura de equidade proativa aos nossos projetos.
Aplicando uma lente de equidade
Não podemos mais ser reativos ao considerar o potencial de impactos injustos. Em “ Ingraining Equity into Quality and Safety: A System-Wide Strategy ”, uma das quatro etapas recomendadas para incorporar a equidade ao trabalho de qualidade e segurança é aplicar estruturas de equidade aos principais fluxos de trabalho de qualidade e segurança existentes. Projetos projetados sem um foco intencional na promoção da equidade podem promover desigualdades geradas pela intervenção que prejudicam ainda mais grupos historicamente marginalizados. A aplicação proativa de uma lente de equidade — em outras palavras, enquadrar e analisar as condições socioeconômicas qualitativas e quantitativas dos pacientes de forma a melhorar os processos e resultados ao projetar intervenções com o objetivo de mitigar as desigualdades. Isso é essencial para impulsionar o design dos ciclos PDSA para abordar quaisquer disparidades emergentes.
Para atingir a equidade sistêmica por meio da aplicação de uma lente de equidade, é imperativo que os dados SOGI (raça, etnia, ancestralidade, idioma, orientação sexual e identidade de gênero) REAIS sejam coletados, atualizados e utilizados em todo o sistema hospitalar. Como essas informações podem ser sensíveis para os pacientes divulgarem, o treinamento adequado para a equipe que coleta esses dados é essencial. Barreiras à entrada de dados, como registros eletrônicos de saúde difíceis de navegar e interfaces de portal do paciente, devem ser eliminadas para pacientes e equipes de saúde. Os dados devem ser facilmente acessíveis às equipes interprofissionais que cuidam dos pacientes.
Decidir como implementar o uso de lentes de equidade pode ser assustador, dependendo da experiência da equipe. Há perguntas importantes que precisam ser feitas depois que a iniciativa for decidida, incluindo:
- Que desigualdades já existem no contexto desta iniciativa?
- Onde encontro estruturas de equidade para usar?
- Qual lente ou lentes de equidade serão usadas?
A Figura 1 destaca as múltiplas lentes de equidade que podem ser usadas para projetos de melhoria de desempenho. É evidente que dentro de cada categoria de lentes de equidade, há muitas subcategorias que podem ajudar a definir uma lente para usar ao longo de um projeto. Não seria prático focar em todas as lentes de equidade mostradas no gráfico. No entanto, uma equipe pode escolher uma lente focada em uma área onde as desigualdades são conhecidas ou antecipadas. Além disso, pode ser útil usar uma lente para múltiplos projetos para mostrar se há alguma desigualdade específica para essa lente.
Quando mudanças de política são feitas com base em dados agregados de melhoria de qualidade, os pacientes se tornam receptores dessas políticas em vez de contribuidores ativos para elas. Escolher uma lente de equidade específica no início de um projeto de melhoria de qualidade centraliza as experiências de grupos de pacientes vulneráveis. Utilizar uma lente de equidade na melhoria de qualidade permite que a experiência coletiva do paciente seja incluída como uma parte interessada.
Figura 1. Equidade sistêmica: saúde e cuidados para todo o ser [Fonte: NYC Health + Hospitals]
Desafios
Nenhuma iniciativa pode ser bem-sucedida sem uma estrutura adequada para coleta de dados. As infraestruturas de coleta de dados REAL SOGI incluem o registro eletrônico de saúde e portais de pacientes e podem ocorrer por meio de ambientes de internação e atendimento ambulatorial. O processo de coleta de dados pode apresentar alguns desafios, como informática, falta de familiaridade da equipe com painéis, conscientização do paciente e utilização de portais de pacientes e conforto da equipe e do paciente em fazer e responder perguntas respeitosamente. Por exemplo, a equipe que coleta dados de pacientes sobre partes biológicas do corpo deve ser treinada para ser sensível, respeitosa e clara ao explicar por que, como e onde esses dados serão usados para dar suporte aos seus cuidados de saúde.
Outro desafio que surgirá é manter o sistema atualizado conforme novas definições em torno dos dados REAL SOGI surgem. A vantagem de manter esses dados dinâmicos é permitir mais inclusão e mais especificidade ao aplicar as lentes de equidade. Infelizmente, há um dilema quando a sociedade muda mais rápido do que nossos sistemas de dados podem atualizar e reestruturar.
Esperando ansiosamente
Alcançar a equidade sistêmica em assistência médica por meio da utilização de lentes de equidade pode ser um desafio, pois há muitas partes móveis no esforço. No entanto, como profissionais de qualidade e segurança, não podemos mais ignorar o papel que desempenhamos na contribuição para as disparidades na assistência médica ao celebrar conquistas que deixam para trás populações de pacientes vulneráveis. Devemos envolver os pacientes como mais do que apenas consumidores e reconhecer que todo o seu ser e experiência vivida são essenciais para a melhoria da qualidade.
Linelle Campbell, MD, MS, é Diretora de Equidade, Qualidade e Segurança no New York City Health + Hospital/Jacobi/North Central Bronx ( @DocNellCam ). Eric K. Wei, MD, MBA, é Diretor de Qualidade no New York City Health + Hospitals ( @DrEricWei ). Christopher Montgomery, MPH, é Analista Assistente de Planejamento de Programas de Assistência Médica no New York City Health + Hospitals ( @cmonte1026 ). Michelle Morse, MD, MPH, é Diretora Médica e Comissária Adjunta do Centro de Equidade em Saúde e Comunidade no Departamento de Saúde e Bem-Estar da Cidade de Nova York ( @michellemorse ). Komal Bajaj, MD, MS-HPEd, é Diretor de Qualidade no NYC Health + Hospitals/Jacobi e Diretor Clínico de Simulação ( @KomalBajajMD ).
Nota do editor: Junte-se aos autores na sessão A03 do IHI Forum 2021 : Da teoria ao impacto: incorporando a equidade em saúde à qualidade e segurança no NYC Health + Hospitals na terça-feira, 7 de dezembro, das 10h às 11h, horário do leste dos EUA.
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