Como focar no que importa simplifica os cuidados complexos para idosos

O que significa ser amigável aos idosos? No seu nível mais básico, significa fornecer cuidados seguros e de alta qualidade que estejam alinhados com o que mais importa para um adulto mais velho. Na entrevista a seguir, Mary Tinetti, MD, Chefe de Geriatria da Escola de Medicina de Yale e do Hospital Yale-New Haven, e copresidente do grupo consultivo da iniciativa Age-Friendly Health Systems do IHI , explica as chaves para fornecer o melhor cuidado possível para adultos mais velhos.

O que define um sistema de saúde favorável ao idoso?

Em um sistema de saúde amigável ao idoso, todas as pessoas que trabalham no sistema de saúde e interagem com os pacientes estão familiarizadas e confortáveis ​​com, entendem e são competentes para abordar o que importa para cada indivíduo. Elas sabem como ajustar suas interações para atender às necessidades de cada pessoa. Isso quer seja limpando salas ou recebendo pacientes em um consultório ou sejam clínicos, assistentes sociais ou fisioterapeutas.

Para fazer isso, você deve entender que as pessoas acumulam mais condições e se tornam mais complexas à medida que envelhecem. Elas podem ter algumas dificuldades de visão e audição que precisam ser reconhecidas e ajustadas. Elas podem ter problemas de mobilidade, então precisam de mais ajuda para se movimentar. Mais importante, devemos reconhecer que os indivíduos mais velhos variam no que é mais importante para eles. Alguns deles querem sua pressão arterial o mais limpa possível ou sua glicose perfeita, pontual. Outros estão mais preocupados em se sentirem confortáveis ​​e não sobrecarregados por seus cuidados de saúde do dia a dia. Diante de compensações entre muitas condições e tratamentos, os adultos mais velhos variam nos resultados que mais valorizam e desejam. Ser amigável à idade significa reconhecer e responder às diferentes necessidades, interesses e prioridades dos indivíduos.

O que alguns médicos não entendem sobre o fornecimento de cuidados a idosos?

A maioria dos clínicos tenta fazer o melhor que pode para fornecer bons cuidados aos seus pacientes adultos mais velhos. O problema é que, como clínicos, aprendemos a tratar doenças. Isso funciona bem se você tem 21, 45 ou até 80 anos e tem uma doença. O problema é que, à medida que envelhecemos, muitas vezes acumulamos e precisamos administrar não apenas mais doenças e condições, mas também mais problemas de vida, como perder um cônjuge, insegurança financeira ou limitações sensoriais, físicas ou de memória. Todas essas mudanças complicam nossa capacidade de cuidar de cada uma dessas condições e diminuem a probabilidade de que cada tratamento ajude nos resultados que mais importam para o indivíduo.

Especialistas bem-intencionados podem tentar tratar uma doença e piorar duas ou três outras doenças. Ou podem não focar nos resultados que mais importam para o paciente. Você precisa ter uma visão mais ampla quando há várias coisas acontecendo na vida de um paciente.

Às vezes é falta de familiaridade ou incerteza por parte dos clínicos. Eles não sabem o que fazer com todas essas outras informações [sobre a vida ou saúde de um paciente], então é mais fácil focar no que eles sabem. Infelizmente, porém, pode haver consequências não intencionais como resultado de ignorar todo esse contexto e complexidade da vida.

Uma parte central da abordagem favorável aos idosos é focar na melhoria do atendimento nos chamados “4Ms”. Como você explica esse foco e por que ele é importante?

Ao criar os 4Ms, estamos tentando tornar o cuidado muito complexo mais administrável. Identificamos as principais questões que devem orientar todo o cuidado e tomada de decisão para idosos. Os 4Ms se aplicam independentemente de suas doenças individuais, porque essas são as áreas afetadas por essencialmente todas as doenças. Eles também se aplicam independentemente de quantos problemas funcionais você possa ter, ou de sua origem cultural, étnica ou religiosa.

Os 4Ms são:

Essas são as quatro áreas que surgiram como o cerne do cuidado quando olhamos para os últimos 40 a 50 anos de pesquisa sobre o cuidado de idosos. Se elas funcionam bem, são as coisas que ajudam você a viver sua vida. Se elas não funcionam bem, elas impedem você de fazer o que quer na vida.

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Por que é importante que os profissionais de saúde abordem os 4Ms como um conjunto de intervenções e não individualmente?

Duas razões principais: 1) Se você se concentrar em um problema quando há várias coisas acontecendo, você pode melhorar esse problema, mas pode piorar três outros problemas; e 2) isso simplifica o cuidado e o gerenciamento de idosos porque esses 4Ms estão intimamente relacionados entre si.

Por exemplo, os medicamentos que você precisa direcionar para fornecer cuidados amigáveis ​​à idade — como opioides ou sedativos, por exemplo — são aqueles que podem não apenas causar muitos efeitos adversos, mas também podem impedir a mobilidade e o pensamento. Eles também podem levar à confusão no hospital, mais depressão e podem impedir a capacidade de fazer o que é mais importante para um paciente, como ficar alerta ou se comunicar claramente com seus familiares.

A simplificação é fundamental porque — se os sistemas de saúde amigáveis ​​aos idosos tivessem que lidar com cada um dos 4Ms de forma independente — poderia haver 20 coisas a fazer. Conseguimos reduzir para cerca de cinco coisas porque o que ajuda o pensamento e a memória geralmente também ajuda a mobilidade. E, juntos, o que ajuda a memória, o pensamento e a mobilidade, ajuda as pessoas a fazer o que mais importa para elas. Em outras palavras, você simplifica o que tem que fazer e multiplica seus resultados positivos abordando todos os 4Ms como uma entidade.

Como a abordagem favorável à idade pode funcionar na vida de um paciente?

Um paciente com doença de Parkinson pode nos ajudar a entender por que usar os 4Ms é importante. A doença de Parkinson afeta a caminhada e outros movimentos, mas também afeta partes do cérebro que ajudam na memória, na resolução de problemas e na execução de tarefas da vida diária.

Existem medicamentos para tratar Parkinson que ajudam na mobilidade, mas podem piorar o pensamento. Então, se um clínico se concentrasse apenas em melhorar a mobilidade de alguém, seu plano de tratamento poderia contribuir para confusão ou dificuldades de memória. Por outro lado, se você ignorar o tratamento da mobilidade de alguém, essa pessoa pode não conseguir fazer o que é importante para ela.

É aqui que entra a comunicação do que importa. "Pelo que você disse, Sra. Smith, entendo que o que mais importa para você é poder ir até a loja da esquina e pegar suas compras duas vezes por semana." Para fazer isso, ela precisa conseguir andar. Ela também precisa lembrar o que quer comprar na loja e como encontrar o caminho de volta para casa. Se você apenas disser: "Vejo que seu tremor está pior. Vamos aumentar seu Sinemet", e a Sra. Smith ficar mais confusa, ela não poderá fazer algo que é importante para ela. Por outro lado, se dissermos: "Este medicamento está deixando você muito confusa. Acho que precisamos pará-lo", e ela não conseguir se mover, ela ainda não poderá fazer o que é importante para ela.

A abordagem amigável à idade significa dizer algo como: “Sra. Smith, reconheço que é importante para você poder ir andando até a loja e comprar suas compras. Vamos dar uma olhada em seus medicamentos. Vamos equilibrá-los para obter a quantidade certa de Sinemet. Vamos parar com esse outro medicamento que pode estar deixando você um pouco confusa e, então, vamos ver se você consegue manter sua mobilidade sem piorar sua memória.”

Com adultos mais velhos, sempre há uma troca. Todas as trocas são o motivo pelo qual simplifica o planejamento de cuidados perguntar o que é mais importante para o paciente, porque isso ajuda você a determinar onde focar. Se você colocar o que é mais importante para um paciente no centro das discussões de tomada de decisão, poderá equilibrar todo o resto. Identifique as atividades que são mais importantes para eles e, em seguida, modifique os medicamentos.

Algum dos 4Ms é mais desafiador do que outros para muitas organizações?

Identificar e dar suporte ao que mais importa para os pacientes costuma ser desafiador. É difícil por vários motivos. O número um é que nosso sistema de saúde não é um sistema de saúde . É um sistema de doenças. Desde as bases de como as clínicas e hospitais são criados, até como os clínicos são treinados, tudo gira em torno das doenças.

Número dois é que muitos de nós não fomos treinados para discutir o que importa. Há algumas exceções, é claro. Enfermeiros, assistentes sociais e terapeutas, por exemplo, são frequentemente treinados para identificar o que mais importa para os pacientes, mas muitos médicos não são. Pode parecer esmagador para nós porque o que precisamos fazer parece estar fora de nossa especialidade. "Eu me tornei um ortopedista porque gosto de fazer substituições de articulações. Se alguém quer ou não ir para um centro para idosos não é algo que eu me sinta confortável em discutir." Então, grande parte da dificuldade é o desconforto, a falta de competência e as perguntas que não sabemos como responder.

Felizmente, muitas evidências surgiram nos últimos 10 anos sugerindo que todos nós podemos aprender a falar sobre o que mais importa para os pacientes, independentemente da nossa especialidade. Não estamos pedindo que ortopedistas se tornem assistentes sociais, mas como sua experiência — não importa qual seja — pode ajudar um indivíduo a identificar o que mais importa para ele? Por exemplo, quando você está falando com um paciente tentando decidir se ele precisa de uma substituição de articulação, a conversa não é apenas sobre a aparência do raio-x ou mesmo quanta dor ele está sentindo. A discussão é sobre se a cirurgia permitirá que ele faça mais do que mais importa para ele.

Por que oferecer cuidados adequados aos idosos é pessoalmente importante para você?

Minha mãe tinha muitas condições crônicas e frequentemente recebia informações conflitantes conforme ia de clínico para clínico. A última vez que fui vê-la antes de ela ir para cuidados paliativos domiciliares, ela estava no hospital e não conseguia respirar e disse: "Eu nunca mais quero voltar". Eu a vi acumulando várias condições e recebendo muitos cuidados de saúde, mas não necessariamente o que mais importava para ela. Em contraste, eu tenho um pai de 96 anos que, fico feliz em dizer, toma apenas dois medicamentos. Ele não precisa tanto do sistema de saúde. Então, eu vi de perto as diferentes trajetórias que as pessoas podem ter. Como geriatra, eu vejo isso todos os dias.

Vejo as coisas maravilhosas que nossos sistemas de saúde podem fazer, mas também vejo os danos não intencionais que podemos causar. E não me refiro apenas às coisas óbvias, como operar do lado errado ou infecções que devem ser evitadas. Estou falando sobre as consequências não intencionais do que muitas pessoas consideram um bom atendimento de saúde. Foi isso que me levou a pensar: "Preciso tentar fazer algo sobre isso". É muito pessoal quando vejo os efeitos dos cuidados de saúde em muitas pessoas, e sei que pode ser melhor.

Nota do editor: Esta entrevista foi editada por questões de tamanho e clareza.

Os Age-Friendly Health Systems são uma iniciativa da Fundação John A. Hartford e do Institute for Healthcare Improvement (IHI) em parceria com a Associação Americana de Hospitais (AHA) e a Associação Católica de Saúde dos Estados Unidos (CHA).

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