Por que isso importa
O projeto de quatro anos Tuberculosis Quality Improvement (TBQI), apoiado pelo Institute for Healthcare Improvement (IHI) em cinco distritos na África do Sul, estava terminando em dezembro de 2020. O projeto, em grande parte voltado para aumentar a descoberta de casos de TB, treinou gerentes de saúde distritais como treinadores de melhoria de qualidade (QI) para testar, desenvolver e disseminar ideias de mudança bem-sucedidas e criou uma mudança sustentável. Para fazer isso, os gerentes e coordenadores do programa distrital do Departamento de Saúde (DOH) estavam imersos na teoria e prática de QI, participando de workshops de liderança e facilitando treinamento de QI, ensinando em várias sessões de aprendizagem e recebendo treinamento intensivo no local com equipes de QI da unidade. Nós, como líderes técnicos, produzimos quase 150 páginas de guias e ferramentas para apoiá-los.
Então, faltando apenas alguns meses, fomos solicitados a incluir mais três distritos no projeto sem recursos adicionais e enfrentando restrições de viagem devido à COVID-19. A maior preocupação foi uma análise recente de dados laboratoriais nacionais que mostrou que, apesar do grande engajamento em todos os níveis, o projeto não havia aumentado a descoberta de casos de TB para as metas esperadas. Duas explicações possíveis vieram à mente. Talvez nossa assistência técnica para treinadores de QI estivesse muito diluída, pois seu trabalho cresceu repentinamente para dar suporte a mais equipes em vastas áreas geográficas e várias instalações. Ou talvez uma suposição subjacente do protocolo nacional de TB — de que a maioria dos pacientes de TB pode ser identificada por meio da triagem de sintomas — fosse questionável.
Talvez ambos os fatores tenham contribuído. Algumas instalações em um distrito rural fizeram alguns pequenos testes de mudança, testando rotineiramente todos os clientes pré-natais (grávidas) HIV-positivos e pacientes HIV-positivos recém-diagnosticados para TB, independentemente de terem sintomas ou não. Eles descobriram que metade dos que testaram positivo não tinham sintomas de TB. Essa observação foi recentemente confirmada em uma pesquisa nacional de prevalência de TB, sugerindo que a triagem de sintomas não é suficiente para detectar TB.
Restrições de tempo, acessibilidade e impacto nos desafiaram a pensar criativamente para projetar um novo modelo de projeto enxuto. Criamos o que chamamos de Sprint. Um Sprint usa conteúdo de QI “apenas o suficiente” para fazer a mudança. Neste caso, foi um conjunto de apenas quatro ideias de mudança focadas em testar grupos de alto risco e HIV positivos para TB, independentemente dos sintomas. Ele também usa QI apenas o suficiente para implementar as ideias de mudança.
Em um Sprint, a teoria do QI é implícita em vez de explícita, integrada em uma série de oito exercícios práticos que orientam o engajamento com o programa de TB na unidade. Cada exercício é apresentado como uma planilha de uma página. Os gerentes ainda lideram o QI nas unidades, mas só precisam saber como orientar as equipes de QI a usar as planilhas simples, padronizadas e autoexplicativas. Nosso currículo TBQI passou de 150 páginas para 8 páginas nos novos distritos
As instalações atualizam as planilhas mensalmente e as publicam em um grupo de bate-papo dedicado por celular. Isso permite o treinamento virtual em tempo real pelos Consultores de Melhoria (IAs) e fornece uma plataforma dinâmica de aprendizagem ponto a ponto. O feedback dos IAs das instalações que publicaram nos bate-papos em grupo adiciona uma competição saudável e motiva as instalações a participar. Os distritos também têm sua própria plataforma District Learning Network de nível superior, uma reunião trimestral virtual organizada pela província, onde eles compartilham o progresso na implementação do projeto. O projeto Sprint atualmente tem quatro distritos com mais dois distritos se juntando em breve, e continuará até dezembro de 2021.
Este projeto teve como objetivo uma ampla cobertura em um sistema de saúde pública onde é impossível ter contato regular e direto com os participantes. Diante de um contexto semelhante novamente, podemos sugerir começar com um projeto piloto muito pequeno usando QI convencional para entender profundamente o sistema e, então, descobrir como "alcançar o máximo com o mínimo" na fase de disseminação. Dessa forma, recursos limitados de coaching podem ser mais fácil e consistentemente alavancados para rápida absorção e engajamento sustentável. Um destaque do formato atual é a plataforma de celular. Ela nos dá grande certeza sobre quem está fazendo o quê e com que frequência na implementação do projeto. Se não estamos progredindo, sabemos que são as ideias de mudança e não a implementação do projeto que são o problema.
Às vezes, menos é mais. Um Sprint é como ler uma história para alguém, em vez de ensiná-lo a ler. Cada abordagem é valiosa para diferentes situações.
Maureen Fatsani Tshabalala, RNM, BBA, MPH, é Diretora de Projetos Regionais na África do Sul no IHI. Michèle Youngleson, MBChB, é Consultora Sênior de Melhoria do IHI para a iniciativa South Africa Tuberculosis Quality Improvement (SATBQI) e membro do corpo docente do IHI .
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