Compreendendo os determinantes sociais da saúde

Rishi Manchanda, MD, MPH, Fundador e Presidente da HealthBegins , é apaixonado pelo papel da assistência médica em abordar os fatores sociais e ambientais que influenciam a saúde. Na entrevista a seguir, ele vincula esse papel à busca do Triple Aim e à alegria no trabalho.

Como você explica os determinantes sociais da saúde para pessoas não familiarizadas com o conceito?

É um conceito novo para muitas pessoas e é um bocado. Pode ser difícil entender como abordar os fatores sociais que influenciam a saúde. A realidade, porém, é que esse corpo de trabalho — incluindo cuidados primários orientados para a comunidade e as origens do movimento do centro de saúde comunitário — já existe há muito tempo.

Uma maneira de entender os determinantes sociais da saúde é pensar em parábolas a montante e a jusante . A história da assistência médica americana tem sido amplamente definida por "salvadores" e "construtores de jangadas" em especialidades e cuidados primários que salvam pessoas de "afogamento". O que eles fazem é crucial, mas é apenas dois terços da história — dois terços do que significa fornecer bons cuidados de saúde. Também precisamos apoiar uma terceira parte, muitas vezes não reconhecida, da equipe de assistência médica. Podemos chamá-los de "upstreamists" — aqueles que redesenham os cuidados e conectam o trabalho dos provedores de assistência médica com parceiros na comunidade para abordar o que está acontecendo a montante. Eles ajudam a abordar as causas raiz não médicas dos principais problemas de saúde — como falta de moradia, insegurança alimentar ou isolamento social.

Quais são alguns mal-entendidos comuns sobre os determinantes sociais da saúde?

O desafio é que agora somos como os seis homens cegos e o elefante quando falamos sobre os determinantes sociais da saúde. Não é incomum ter um tipo de fenômeno da Torre de Babel acontecendo, onde todo mundo está tentando dizer a mesma coisa, mas usando línguas diferentes.

Você tem profissionais da área da saúde falando sobre determinantes sociais da saúde porque — mais do que nunca — valor é o que eles estão sendo responsabilizados, e eles sabem que isso significa que precisam abordar fatores sociais não médicos. Você tem organizações com profunda experiência e relacionamentos comunitários. Você também tem departamentos de saúde pública, formuladores de políticas e acadêmicos falando sobre os determinantes sociais da saúde. O problema é que não temos um acordo de definição sobre esse termo. Eu uso o exemplo do transporte para ilustrar esse ponto.

De uma perspectiva, o transporte é visto como um determinante social de se você pode pegar uma carona até o médico. Pessoas com esse quadro de referência perguntam: "Você pode pegar uma carona até meu consultório ou até o hospital para a consulta reembolsável?" Isso é válido. É importante reconhecer que é aí que os interesses de assistência médica estão sendo expressos atualmente.

Mas isso é diferente do transporte como um determinante social da saúde . Isso significa perguntar: "Você tem uma carona não apenas para o médico, mas para um trabalho, ou para obter alimentos saudáveis, ou para mantê-lo conectado à sua rede de apoio social?" Esse é um quadro de referência de determinantes sociais da saúde , em vez de um quadro de referência de determinantes sociais da assistência à saúde .

Perguntas sobre transporte podem levar a perguntas sobre equidade. Se um paciente tem dificuldade para ir ao médico, você pode se perguntar por que não há linhas de ônibus em sua comunidade. Em outras palavras, há determinantes sociais da assistência médica, determinantes sociais da saúde e determinantes sociais da equidade na saúde. Você também pode dizer que há determinantes políticos da saúde.

Como uma lente de melhoria pode informar como vemos os determinantes sociais da saúde?

Existem tantos elementos de boa melhoria contínua que nos obrigam a perguntar: "Por que o problema existe em primeiro lugar? Por que não há transporte naquela comunidade? Por que essa pessoa está tendo dificuldade em aderir ao seu plano de tratamento para diabetes? Por que não podemos dobrar a curva de custo para uma população inteira?" É como a Análise de Causa Raiz ou perguntar os 5 Porquês . Quando fazemos esse tipo de pergunta, imediatamente começamos a encontrar os determinantes sociais da saúde.

Como você vê o papel da atenção primária no enfrentamento dos determinantes sociais da saúde?

A sabedoria convencional atual é que os médicos de atenção primária não entendem a importância de abordar questões a montante. Como médico de atenção primária, posso atestar que o oposto exato é verdadeiro, e há cada vez mais pesquisas para demonstrar isso. Pergunte a qualquer um que tenha passado apenas um minuto prestando cuidados a um paciente que tem algum grau de necessidades sociais não atendidas. Não é que os médicos de atenção primária não entendam a importância das questões a montante. É que eles geralmente não têm o senso de eficácia para fazer algo a respeito.

Há muitas pessoas que perguntam, compreensivelmente, "É meu trabalho abordar os determinantes sociais da saúde?" Mas acho que a formulação da questão está incorreta porque implica que o fardo de abordar fatores grandes, históricos, geracionais, sociais, políticos e ambientais está nos ombros de uma pessoa em um encontro de quinze minutos, ou um encontro em um hospital. Não é possível para uma única pessoa assumir isso.

Então, vamos reformular as perguntas: "Você já modificou um plano de cuidados porque sabia que seu paciente não tinha dinheiro para comprar um medicamento? Você aconselhou um paciente sobre o que fazer quando ele está pulando refeições para que ele não tome uma overdose de medicamento para baixar o açúcar no sangue e tenha um evento hipoglicêmico?"

Em outras palavras, muitos médicos de atenção primária já estão abordando os determinantes sociais da saúde, mas estão fazendo isso uma pessoa de cada vez. A questão não é: "É meu trabalho abordar os determinantes sociais da saúde?" Você já está fazendo isso. Como parte do seu cuidado, você já está levando em consideração sua compreensão de como as questões a montante importam para seus pacientes. A questão é: "Como podemos ajudá-lo a fazer esse trabalho melhor?"

A resposta é fazer isso como parte de uma equipe. Não é seu trabalho, é nosso trabalho. Não é seu trabalho como médico se tornar um assistente social; é nosso trabalho como sistema fornecer um assistente social para que você possa trabalhar com eles como uma equipe. Não é seu trabalho se tornar um agente comunitário de saúde; se isso é necessário para seus pacientes, é nosso trabalho como defensores juntos — tanto no sistema quanto fora — criar essa função.

Parece que você está dizendo que o objetivo não é aumentar a função do médico de atenção primária, mas sim apoiá-lo melhor.

Parte do que é necessário para descobrir como avançar rio acima é sobre esclarecimento de papéis. Assim como qualquer boa equipe de atendimento, é sobre entender qual papel você vai desempenhar. Para os clínicos, isso significa saber onde eles podem liderar, onde eles podem fazer parcerias e onde eles podem dar suporte.

Por exemplo, na sala de exames, um clínico pode assumir a liderança no trabalho com um paciente para ajustar seu plano de cuidados com base em informações sobre o que está acontecendo em sua vida. Se eles estão preocupados em serem despejados, por exemplo, você pode fazer parceria com um advogado. Há um número crescente de parcerias médicas/legais que fazem um ótimo trabalho.

Suporte significa não apenas dar suporte ao seu paciente ou à sua equipe de atendimento, mas também dar suporte a iniciativas que construam pontes entre o sistema de saúde e os setores sociais. Por exemplo, se você é um banco de alimentos, seu sucesso é meu sucesso porque você está cuidando dos meus pacientes que sofrem de insegurança alimentar. Preciso ser seu aliado e dar suporte ao seu trabalho.

Como abordar os determinantes sociais da saúde está relacionado à alegria no trabalho?

Houve algumas pesquisas demonstrando que há uma ligação entre o esgotamento do provedor — esgotamento do médico incluído — e a falta de um sistema para abordar os determinantes sociais da saúde. A pesquisa está nos dizendo o que eu acho que muitos de nós sabemos — você não pode ser um clínico feliz trabalhando em um sistema que não permite que você aborde o que está causando ou contribuindo para a doença do seu paciente. Quanto mais tratamos os determinantes sociais da saúde como algo extra ou fora do nosso escopo de trabalho, mais perdemos uma oportunidade de avançar o Triple Aim e a alegria no trabalho.

Nota do editor: Esta entrevista foi editada por questões de tamanho e clareza.

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