Por que isso importa
A Análise de Causa de Sucesso usa a metodologia de análise de causa raiz para entender os fatores que contribuíram para resultados favoráveis em vez de eventos adversos.
Um paciente apresentou uma reação anestésica rara e com risco de vida, conhecida como hipertermia maligna, durante um procedimento em uma clínica ambulatorial localizada em um complexo hospitalar. Da administração de medicamentos especializados à escalada para a equipe de resposta ao código do hospital, todos os envolvidos prestaram cuidados perfeitamente. O paciente teve uma recuperação rápida e recebeu alta alguns dias depois. A equipe de Qualidade e Segurança do hospital reconheceu os esforços das equipes de saúde e iniciou uma "análise de causa de sucesso" para identificar fatores que contribuíram para o resultado favorável e implementar melhorias no sistema para garantir que outras clínicas ambulatoriais teriam mais probabilidade de experimentar um resultado semelhante em uma situação comparável. Os fatores contribuintes identificados incluíram uma placa em destaque explicando o processo de escalada (incluindo números de telefone da equipe de resposta ao código) e treinamento regular de simulação de código in situ interprofissional. Os líderes ambulatoriais em parceria com profissionais de Qualidade e Segurança revisaram e redesenharam as clínicas ambulatoriais para incorporar fatores de sucesso. Após a reestruturação, toda a equipe ambulatorial foi orientada para o sucesso, metas e modificações.
(Nota: Todos os eventos descritos nesta vinheta são fictícios. Qualquer semelhança com eventos reais é mera coincidência.)
Nas últimas três décadas, a abordagem predominante para melhorar a segurança na assistência médica envolveu o estudo de resultados adversos para identificar vulnerabilidades do sistema e corrigi-las. Embora essa abordagem tenha sido útil, ela tem limitações. Um foco apenas em resultados desfavoráveis pode limitar a inovação e a adaptabilidade e minar o moral e o engajamento dos trabalhadores.
Assim, surgiu outra abordagem — denominada Safety-II — que reconhece que a adaptabilidade humana e os atributos do sistema frequentemente fazem as coisas darem certo em ambientes complexos e imprevisíveis. Essa abordagem visa aprender com todos os eventos, incluindo práticas de trabalho bem-sucedidas. Operacionalizar o Safety-II tem sido difícil . Enquanto as equipes rotineiramente aplicam procedimentos definidos como FMEA (Failure Modes and Effects Analysis) e RCA (Root Cause Analysis) para entender falhas de segurança, poucas organizações têm processos estruturados para aprender por que e como resultados favoráveis ocorrem e para conectar essas estratégias em sistemas para promover resultados seguros no futuro.
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Success Cause Analysis (SCA) implementa a metodologia de análise de causa raiz, mas a usa para entender os fatores que contribuíram para um resultado favorável e desenvolver planos de ação para promover a mudança do sistema. A Tabela 1 (veja abaixo) destaca algumas considerações de SCA para cada componente da análise de eventos.
Tabela 1. Considerações sobre a Análise de Causa de Sucesso (SCA)
Componente de Análise de Eventos | Considerações sobre a Análise de Causa de Sucesso (SCA) | Aplicação para vinheta |
| Seleção de eventos | Considere selecionar eventos de alto risco que exijam a união de vários sistemas para um resultado favorável e que tenham lições para implementação em toda a organização. | A hipertermia maligna, embora incomum, foi considerada de grande importância de acordo com a Matriz de Código de Avaliação de Segurança usada pelo hospital. |
| Cronometragem e composição da equipe | Considere envolver a equipe RCA para SCA (especialmente se o sistema tiver um processo centralizado de análise de causa). Os regulamentos locais podem impactar se os envolvidos no caso real podem participar do SCA. Nós encorajamos a participação de equipes de saúde e pacientes se os regulamentos permitirem. | Assim como os RCAs, o gerente de risco do hospital facilitou o SCA e a equipe que normalmente estaria envolvida em um RCA estava presente. Estagiários adicionais e equipe interprofissional de outras unidades não envolvidas no caso se juntaram à discussão. |
| Descoberta de fatos e diagramação de fluxo | Usar uma estrutura de fluxograma e descoberta de fatos da ACR pode ajudar a demonstrar que abordagens baseadas em evidências existentes também podem ser usadas durante as ACSs e melhorar a consistência e a identificação de fatores que contribuíram para o resultado favorável. | A equipe estava muito disposta a compartilhar fatos do caso e forneceu seus insights sobre por que o trabalho em equipe e as ações clínicas funcionaram tão bem, bem como potenciais oportunidades de melhoria. A equipe construiu um diagrama de fluxo e ajudou a identificar fatores adicionais que contribuíram para o resultado. |
| Desenvolvimento de Declarações Causais | Declarações causais positivas ajudam a identificar claramente os fatores causais/contribuintes. | Exercícios interprofissionais simulados semestrais levaram as equipes a praticar escalonamento, revisar e atualizar protocolos e atender às necessidades de equipamentos antes de um evento real. |
| Identificação de Ações que Contribuíram para um Resultado Favorável | O foco deve ser identificar ações específicas que possam informar soluções tangíveis. Essas soluções devem ser amplamente aplicáveis a uma variedade de áreas. | Inicie simulações de código interprofissional semestrais. Ameaças latentes identificadas durante as simulações devem ser analisadas e reportadas em processos regulares de Garantia de Qualidade e Melhoria de Desempenho (QAPI). |
| Implementação | A implementação deve ter como alvo soluções transferíveis e generalizáveis. O reconhecimento de equipes envolvidas em casos deve ser considerado. | Implementação focada em todas as áreas ambulatoriais do campus do hospital. |
| Medição | Isso variará por unidade/seção. Unidades que adotam ações-chave podem ser monitoradas para melhoria de medidas de segurança. O engajamento da equipe é necessário para garantir que as lições sejam adaptadas à unidade local. | Duas medidas identificadas:
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| Opinião | É essencial compartilhar amplamente o feedback do SCA para fortalecer comportamentos colaborativos entre as equipes. | A liderança clínica reconheceu as equipes envolvidas no caso e comemorou o início de uma SCA. Profissionais de Qualidade e Segurança compartilharam ações e medidas de melhoria em várias reuniões do QAPI. |
O SCA analisa profundamente os fatores que permitiram que a equipe inovasse, colaborasse e se adaptasse, e como esses fatores se relacionam com outros aspectos rotineiros do trabalho. Indivíduos treinados na metodologia RCA conduzem SCAs para revisar sistematicamente um resultado positivo e visam identificar ações específicas que outras unidades podem usar para melhorar o desempenho e os resultados. Mesmo as ações aparentemente heróicas de um indivíduo ou equipe podem ser o produto de uma cultura e estrutura que promoveu esse comportamento.
Em parte porque não são focadas em erros, as discussões do SCA podem permitir a inclusão de mais pessoas do que o RCA típico e capacitar mais indivíduos a compartilhar suas perspectivas sem medo. Além disso, os SCAs complementam e equilibram os processos tradicionais de revisão de eventos adversos e promovem uma abordagem participativa à segurança. O engajamento e o envolvimento das equipes do RCA nos SCAs podem promover a colegialidade entre os profissionais de gerenciamento de risco e a equipe da linha de frente.
Também descobrimos que a Análise de Causa de Sucesso é uma estratégia útil para mitigar a “ síndrome da terceira vítima ” para profissionais de qualidade e segurança que — ao analisar apenas erros — podem passar por estresse e podem acabar vendo seus próprios sistemas e equipes como inseguros. As SCAs também facilitam o envolvimento de pacientes e familiares em processos de qualidade e segurança e tornam o atendimento mais verdadeiramente centrado na pessoa. Incentivamos fortemente os profissionais de qualidade e segurança da saúde a considerar as SCAs como parte de sua estratégia para promover a segurança psicológica, o engajamento da equipe e o aprendizado do sistema.
Vinita Parkash , MBBS, MPH, é Professora Associada de Patologia, Yale Medical School.Lara Musser , DO, é Vice-Diretora de Qualidade no New York City Health + Hospital/Jacobi/North Central Bronx. Mona Krouss , MD, é Vice-Presidente Assistente de Valor e Segurança no NYC Health + Hospitals, Heidi Baer , MD, é Diretora de Segurança do Paciente no New York City Health + Hospitals/Jacobi/NCB. Komal Bajaj , MD, MS-HPEd, é Diretor de Qualidade no NYC Health + Hospitals/Jacobi/NCB. Para saber mais, junte-se aos autores na sessão A02: “Análise de Causa de Sucesso” como uma Estratégia para Promover Aprendizagem e Engajamento da Equipe durante o IHI Patient Safety Congress .