ينعى Institute for Healthcare Improvement (IHI) IHI Lucian Leape Institute (LLI) الوفاة المأساوية لمريض في المركز الطبي لجامعة فاندربيلت في أواخر عام 2017 بعد خطأ في الدواء ويعربان عن تعاطفهما مع الأسرة التي عانت من هذه الخسارة. يوضح هذا الحدث المخاطر الكامنة والخطيرة التي تنطوي عليها رعاية المرضى. كما يوضح الحاجة الدائمة إلى أنظمة فعالة وموثوقة ومرنة، والمساءلة المهنية لضمان سلامة المريض. إن قرار توجيه اتهام جنائي للممرضة التي أعطت الدواء الخطأ بالقتل العمد وإساءة معاملة البالغين المعاقين ليس علاجًا.
إننا نعلم من خلال عقود من العمل في المستشفيات وغيرها من مرافق الرعاية أن أغلب الأخطاء الطبية تنجم عن أنظمة معيبة، وليس ممارسين متهورين. كما نعلم أن الأنظمة قادرة على التعلم من الأخطاء وتحسينها، ولكن فقط عندما تشجع هذه الأنظمة الإبلاغ عن الأخطاء، وتعترف بها بشفافية، وتتحمل المسؤولية عن هذه الأخطاء.
إن الملاحقة الجنائية تركز بشكل مفرط على الفرد وسلوكه وتصرف الانتباه اللازم عن المشاكل على مستوى النظام وحلولها. وهذا ليس هو السبيل إلى تحقيق السلامة في مجال الرعاية الصحية.
إن سلامة المرضى تتحسن في المنظمات التي تتمتع بثقافات عادلة وعادلة تقدر الشفافية والانفتاح والصدق والتعلم والمساءلة على مستوى النظام والفرد. إن تجريم الأخطاء الطبية يخلق بيئات وثقافات من الخوف واللوم التي تضر بشكل مباشر بسلامة المرضى، وتعكس التقدم الذي حققه المهنيون الصحيون بشق الأنفس في جميع أنحاء العالم. وببساطة، فإن هذا الملاحقة القضائية تجعل المرضى أقل أمانًا.
إن خلق المزيد من الخوف في القوى العاملة الصحية التي وصلت بالفعل إلى نقطة الانهيار بسبب جائحة كوفيد-19 هو آخر ما تحتاج إليه أنظمتنا. يحتاج جميع العاملين في مجال الصحة، وخاصة الممرضات، إلى الشعور بدعمنا الآن. يجب ألا نجعلهم يخشون أن خطأً ما سيكلفهم سبل عيشهم. لن يؤدي هذا إلا إلى دفع المزيد من العاملين في هذه المهنة إلى تركها وجعلها أقل جاذبية للجيل القادم من مقدمي الرعاية.
لقد ألحقت هذه القضية الضرر بسلامة المرضى بالفعل. وإذا تكررت هذه الممارسة في حالات أخرى من الأخطاء الجسيمة أو المميتة، فسوف يكون هناك المزيد من الضرر، وقلة الشفافية، وقلة المساءلة، والمزيد من الأرواح المفقودة. وبدلاً من ذلك، ينبغي أن تكون هذه القضية بمثابة جرس إنذار لقادة النظام الصحي الذين يحتاجون إلى تحديد أخطاء النظام والمخاطر بشكل استباقي ومنع الضرر الذي قد يلحق بالمرضى وأولئك الذين يعتنون بهم.
وبروح التحسين واستنادًا إلى سنوات عديدة من الخبرة والتفكير الدقيق، نقدم بعض الإرشادات حول أفضل السبل للاستجابة لحدث سريري ضار خطير. وتستند هذه التوصيات إلى مفهوم "الثقافة العادلة" وتأكيدها الأساسي على المساءلة والتعلم على مستوى النظام:
- تقليل الضرر الذي قد يلحق بالمريض وتخفيف معاناته؛
- الإبلاغ عن الخطأ بشكل شفاف إلى السلطات الإدارية والسريرية وفريق رعاية المريض بمجرد معرفة حدوثه؛
- التواصل بشكل شفاف مع المريض وأسرته بشأن الأذى الذي تعرض له المريض، بما في ذلك ما حدث، ولماذا حدث، وما يتم القيام به لمنع حدوثه مرة أخرى؛
- الاعتذار للعائلة والمجتمع، مع التعبير بشكل واضح عن الأسف على وقوع الحادث، والعزم على منع وقوع حوادث مماثلة في المستقبل؛
- توفير الدعم الفوري وطويل الأمد لجميع الموظفين المعنيين؛
- ضمان تنبيه مجلس الأمناء والقيادة على الفور ومشاركتهم بشكل نشط في فهم سبب فشل الأنظمة وأفضل طريقة لاستخدام الحدث كفرصة تعليمية لتحسين أنظمة السلامة؛
- التحقيق الشامل في الحادث والاعتماد على قيم المنظمة والنزاهة والالتزام بالقيام بالشيء الصحيح؛
- المتابعة لضمان دمج الدروس المستفادة لتحسين النظام في الوقت المناسب وبطريقة متكررة؛ و
- إننا نولي نفس القدر من الاهتمام للحوادث التي كادت أن تقع مثلما نولي للحوادث الأمنية الخطيرة التي تؤدي إلى الضرر حتى يتمكن النظام من توقع المخاطر بشكل استباقي بدلاً من البقاء في وضع رد الفعل.
Institute for Healthcare Improvement (IHI)
IHI Lucian Leape Institute