Un changement est prêt à être mis en œuvre lorsque l’équipe d’amélioration a effectué les opérations suivantes :

• J'ai testé le changement, en commençant généralement à petite échelle et en augmentant l'échelle en fonction de l'apprentissage de chaque cycle PDSA
• J'ai testé le changement dans des conditions variables afin de m'adapter à l'environnement local
• Établir une relation causale entre le changement et le résultat souhaité grâce à une collecte et une analyse de données appropriées

La mise en œuvre est un changement permanent de la façon dont le travail est effectué et, en tant que tel, implique l'intégration du changement dans le flux de travail ou le travail standard au sein d'une organisation. Elle peut affecter la documentation, les politiques écrites, le recrutement, la formation, la rémunération et les aspects de l'infrastructure de l'organisation qui ne sont pas fortement impliqués dans la phase de test. La mise en œuvre nécessite également l'utilisation de cycles PDSA .

Exemple

• Tester un changement : trois infirmières travaillant sur des équipes différentes utilisent un nouveau formulaire de réconciliation et de commande de médicaments.
• Mise en œuvre d’un changement : Le nouveau formulaire devient une pratique standard, l’ancien formulaire est retiré du service, le nouveau formulaire est ajouté aux manuels et aux fichiers informatiques pertinents, y compris les documents d’orientation et de formation pour le nouveau personnel.

Model for Improvement: cycles Plan-Do-Study-Act (PDSA)

Une fois qu’une équipe a identifié des idées de changement testables, l’étape suivante consiste à les tester. Le cycle Plan-Do-Study-Act (PDSA) est une méthode permettant d’apprendre comment le changement fonctionne dans l’environnement local. En le planifiant, en l’essayant, en observant les résultats et en agissant sur ce qui est appris, les équipes peuvent développer leurs connaissances sur le potentiel d’un changement à entraîner une amélioration dans leur contexte local. Il s’agit de la méthode scientifique, utilisée pour l’apprentissage orienté vers l’action. La plupart des changements nécessiteront de nombreux cycles PDSA , planifiés et exécutés dans une séquence, pour développer un changement, le tester dans des conditions variables et finalement le mettre en œuvre, si le changement s’avère entraîner une amélioration.

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Raisons de tester les changements

• Pour augmenter votre conviction que le changement entraînera une amélioration.
• Déterminer lequel des changements proposés conduira à l’amélioration souhaitée.
• Pour évaluer dans quelle mesure l’amélioration peut être attendue du changement.
• Pour déterminer si le changement proposé fonctionnera dans l’environnement réel concerné.
• Déterminer quelles combinaisons de changements auront les effets souhaités sur les mesures importantes de la qualité.
• Évaluer les coûts, l’impact social et les effets secondaires d’un changement proposé.
• Pour minimiser la résistance lors de la mise en œuvre.

Étapes du cycle PDSA

Étape 1 : Planifier

Planifiez le test ou l’observation, y compris un plan de collecte de données.

• Énoncez l’objectif du test.
• Énoncez les questions auxquelles le test sera conçu pour répondre
• Faire des prédictions sur les résultats du test (réponses aux questions posées)
• Élaborez un plan pour tester le changement. (Qui ? Quoi ? Quand ? Où ? Quelles données doivent être collectées ?). Les premiers cycles PDSA doivent être aussi restreints que possible.

Étape 2 : Faire

Exécuter le plan.

• Effectuez le test comme prévu.
• Documentez les problèmes et les observations inattendues.
• Commencer l'analyse des données.

Étape 3 : Étudier

Analyser les données et étudier les résultats.

• Compléter l'analyse des données.
• Comparez les données et les résultats à vos prévisions.
• Résumez et réfléchissez à ce qui a été appris.

Étape 4 : Agir

Affinez le changement en fonction de ce qui a été appris lors du test.

• Déterminer les modifications à apporter.
• Préparez un plan pour le prochain test.

Exemple d'un premier test de changement (cycle PDSA )

En fonction de leur objectif, les équipes choisissent des changements prometteurs et utilisent les cycles Plan-Do-Study-Act (PDSA) pour tester rapidement un changement, souvent à petite échelle dans un premier temps, voir comment il fonctionne et affiner le changement si nécessaire avant de le tester à plus grande échelle et de le mettre en œuvre s'il s'avère qu'il conduit à l'amélioration souhaitée.

L’exemple suivant montre comment une équipe a démarré avec un test à petite échelle.

Exemple de premier PDSA: visites planifiées d'un patient diabétique pour un soutien à la gestion de sa glycémie

Objectif : En savoir plus sur la façon dont les patients réagissent lorsqu'on leur propose un rendez-vous pour une prise en charge de la glycémie

Questions:

• Comment les patients réagiront-ils si on leur pose des questions ?
• Quels obstacles pourraient survenir lors de la planification ?

Prédiction : Les patients qui ont des difficultés à gérer leur glycémie seront intéressés par la prise d'un rendez-vous dédié. Nous pourrons trouver un horaire qui convienne au patient et à l'éducateur en diabète.

• Plan : Nous commencerons le test avec un médecin et un patient. Mardi, le Dr J demandera à un patient s'il souhaite obtenir plus d'informations sur la gestion de sa glycémie. Le planificateur confirmera un rendez-vous avec l'éducateur en diabète s'il accepte.
• À faire : Le Dr J a demandé à son premier patient diabétique mardi. Le patient était ravi de prendre rendez-vous.
• Étude : Le patient a apprécié l'offre. Nous avons pu fixer un rendez-vous dans un délai d'une semaine.
• Acte : Aucun changement n'a encore été apporté au processus, mais nous devrons surveiller la charge de travail de l'éducateur en diabète. Pour le prochain cycle PDSA , le Dr J posera les questions aux cinq prochains patients et travaillera avec le planificateur pour créer des visites planifiées pour ceux qui disent oui.

Conseils pour tester les modifications

• Prévoyez plusieurs cycles pour tester un changement et anticipez-les quelques cycles à l'avance. Lorsque vous concevez un test, imaginez dès le début à quoi pourraient ressembler les deux tests suivants, compte tenu des différents résultats possibles de la phase « Étude » du cycle PDSA . Par exemple, les équipes qui repensent les critères d'admission le jour même doivent également planifier la manière dont ces critères seront appliqués.
• Réduisez la taille du test. Par exemple, réduisez le nombre de personnes impliquées dans le test (« échantillonnez les 10 prochaines personnes » au lieu de « prélever un échantillon de 200 »), ainsi que le lieu ou la durée du test (« testez-le au bloc opératoire n° 1 pendant une semaine »). Soyez innovant pour rendre le test réalisable.
• Optez pour des changements simples pour les premiers tests et ne réinventez pas la roue. Recherchez les concepts qui semblent les plus réalisables et qui auront le plus d'impact. Adoptez ou adaptez les changements réussis effectués ailleurs, par exemple, au lieu de créer votre propre protocole de traitement, essayez de modifier le protocole d'un autre hôpital.
• Testez avec des volontaires volontaires.
• N'essayez pas d'obtenir un consensus lors des tests, car cela pourrait retarder vos efforts et votre apprentissage. Dans la mesure du possible, choisissez des modifications qui ne nécessitent pas un long processus d'approbation, en particulier lors de la phase de test initiale. Le consensus et l'adhésion sont nécessaires pour la mise en œuvre, mais pas pour les tests.
• Effectuez des tests sur une large gamme de conditions (jour de la semaine, fournisseur, etc.). Essayez un test rapidement ; demandez-vous : « Quel changement pouvons-nous tester d'ici mardi prochain ? »
• Collectez des données quantitatives et/ou qualitatives utiles lors de chaque test. Évitez les ralentissements techniques, comme l'attente de l'installation d'un nouveau logiciel, et essayez plutôt d'enregistrer les mesures de test et de tracer les tendances sur papier et au crayon.
• Réfléchissez aux résultats de chaque changement. Après avoir apporté un changement, une équipe doit se demander : qu’attendions-nous de ce changement ? Que s’est-il passé ? Y a-t-il eu des conséquences imprévues ? Quel a été le meilleur aspect de ce changement ? Le pire ? Que pourrions-nous faire ensuite ? Trop souvent, les gens évitent de réfléchir à l’échec. N’oubliez pas que les équipes tirent souvent des leçons très importantes des tests de changement ratés.
• Préparez-vous à mettre fin au test d'un changement. Si le test montre qu'un changement n'entraîne aucune amélioration, il doit être arrêté. Remarque : les tests de changement « échoués » font naturellement partie du processus d'amélioration. Si une équipe connaît très peu d'échecs lors des tests de changement, elle ne repousse probablement pas très loin les limites de l'innovation.

Relier les tests de changement

Tester les changements est un processus itératif : l'achèvement de chaque cycle Plan-Do-Study-Act (PDSA) conduit directement au début du cycle suivant.

L'équipe tire les leçons du test (qu'est-ce qui a fonctionné et qu'est-ce qui n'a pas fonctionné ? Que faut-il conserver, modifier ou abandonner ?) et utilise les nouvelles connaissances pour planifier le prochain test. L'équipe continue à relier les tests de cette manière, en affinant le changement jusqu'à ce qu'il soit prêt pour une mise en œuvre plus large.

Remarque : les gens sont beaucoup plus disposés à tester un changement lorsqu'ils savent que les changements peuvent et seront modifiés selon les besoins. Lier les tests de changement aide à surmonter la résistance naturelle d'un individu au changement en développant la confiance du personnel dans le fait que des changements inefficaces ne seront pas imposés et en rendant les résultats observables.

Exemples de tests de changement liés

Réduire la durée de séjour des patients aux urgences grâce aux radiographies

• PDSA 1 : Tester la recherche rapide des radiographies des extrémités sur un quart de travail. Surveiller le LOS des patients avec des radiographies et le taux d'erreur. Examiner les résultats avec le service de radiologie.
• PDSA 2 : Réviser le processus de documentation et essayer une consultation rapide pendant deux jours.
• PDSA 3 : Repenser la zone de visualisation et poursuivre la visualisation rapide pendant deux semaines.
• PDSA 4 : Établir une pratique standard de recherche rapide et surveiller.

Tester plusieurs modifications

​En règle générale, les équipes testent plusieurs changements à la fois. Tous les changements visent à atteindre le même objectif ultime. Les équipes doivent développer des tests de changement liés, en passant des tests à la mise en œuvre, pour chaque changement, en réfléchissant à la manière dont les changements sont susceptibles d'interagir.

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Exemple de test de modifications multiples

Une équipe travaillant sur la réduction du temps moyen d'extubation pour les patients ayant subi un pontage aortocoronarien électif (PAC) a travaillé sur plusieurs changements en même temps. Chacun de ces changements a été soumis à plusieurs cycles de Plan-Do-Study-Act (PDSA) souvent appelés rampe PDSA . Tout au long du projet, des données sur le temps d'extubation ont été recueillies afin de déterminer si les changements entraînaient une amélioration.

Changement 1 : Standardiser la gestion de la douleur

Pour pouvoir être extubés rapidement, les patients ne doivent pas être trop fortement sédatés. L'équipe a commencé par réviser les normes existantes en matière de gestion de la douleur postopératoire. Au lieu d'utiliser la traditionnelle dose élevée de morphine, l'équipe a mené une série de cycles PDSA pour développer, tester et finalement mettre en œuvre l'utilisation de doses plus faibles et plus fréquentes. De cette manière, la douleur des patients a été gérée de manière adéquate, tout en étant suffisamment éveillés pour être extubés en toute sécurité.

Changement 2 : Standardiser la gestion de l'anesthésie

Les patients ne peuvent pas être extubés s'ils sont fortement sédatés. L'équipe a mené une série de cycles PDSA pour développer, tester et éventuellement mettre en œuvre une méthode permettant aux anesthésistes d'utiliser des doses plus faibles de sédatifs pour éviter que les patients restent fortement sédatés longtemps après la fin de l'opération.

Changement 3 : Établir un protocole rapide de sevrage et d’extubation géré par des infirmières et des inhalothérapeutes

L’équipe a mené une série de cycles PDSA pour développer, tester et éventuellement mettre en œuvre un ensemble de critères que les patients doivent respecter pour être extubés en toute sécurité, compte tenu des changements dans l’anesthésie et la gestion de la douleur.

Changement 4 : Réduire les délais d’obtention des résultats des gaz du sang artériel (GSA)

L'équipe a identifié les retards dans l'obtention des résultats des gaz du sang artériel et des paramètres de sevrage comme des obstacles à une extubation précoce. Ils ont mené une série de cycles PDSA pour développer, tester et éventuellement mettre en œuvre l'affectation d'un inhalothérapeute dédié pour obtenir ces résultats.

Question sur le Model for Improvement : quel changement pouvons-nous apporter qui entraînera une amélioration ?

Même si tous les changements ne conduisent pas à une amélioration, toute amélioration nécessite un changement. La capacité à développer, tester et mettre en œuvre des changements est essentielle pour un individu, un groupe ou une organisation qui souhaite s'améliorer.

L’amélioration au niveau du système nécessite généralement des changements fondamentaux dans la conception du système qui se traduisent par des performances et des résultats améliorés sans augmenter les coûts — et pas seulement des solutions rapides pour ramener un système sous contrôle ou à un niveau de performance antérieur.

Pour répondre à la troisième question du Model for Improvement — Quel changement pouvons-nous apporter pour aboutir à une amélioration ? — les éléments suivants peuvent être utiles :

• Examen attentif du système existant (à l’aide d’organigrammes , par exemple)
• Exploration des attributs actuels du système qui entravent l'amélioration des performances (un diagramme de cause à effet peut être utile)
• Enquête sur les meilleures pratiques à l'intérieur et à l'extérieur de votre organisation pour comprendre ce qui est possible

Pour générer des idées de changement qui aboutiront à une amélioration, l’expertise en la matière est précieuse. Les idées peuvent provenir de la littérature, du personnel des points de service, des clients du système à améliorer, des chercheurs et d’autres experts, et doivent être adaptées au contexte local. L’élaboration d’une théorie (ou d’un modèle conceptuel parfois représenté dans un diagramme des moteurs , par exemple) qui organise et décrit comment les changements aboutiront à une amélioration du système est un élément clé pour démarrer.

Les « concepts de changement » sont un autre outil utile pour identifier les changements. Il s’agit de notions générales ou d’approches du changement qui se sont révélées utiles pour développer des idées spécifiques de changements conduisant à des améliorations. La combinaison créative de ces concepts de changement avec des connaissances sur des sujets spécifiques peut aider à générer des idées pour tester le changement.

Quelle que soit l'idée de changement que vous avez trouvée, exécutez des cycles de Plan-Do-Study-Act (PDSA) pour tester un changement ou un groupe de changements à petite échelle afin de comprendre comment ils fonctionnent dans votre environnement local et de voir s'ils entraînent une amélioration. Si tel est le cas, élargissez les tests et incorporez progressivement des échantillons plus larges et dans des conditions variées jusqu'à ce que vous soyez sûr que les changements peuvent et doivent être mis en œuvre et adoptés à plus grande échelle.

Les concepts de changement inclus ici ont été développés par Associates in Process Improvement (voir The Improvement Guide [Langley GJ, Nolan KM, Nolan TW, Norman CL, Provost LP. San Francisco : Jossey-Bass Publishers, Inc. ; 2009] pour une liste de 72 concepts de changement, ainsi que des exemples de la manière dont ils ont été appliqués à l'amélioration des processus, à l'intérieur et à l'extérieur des soins de santé).

Exemples de catégories de concepts de changement

Éliminer les déchets

Au sens large, le gaspillage peut être considéré comme toute activité ou ressource d'une organisation qui n'ajoute pas de valeur à un client externe. Parmi les exemples possibles de gaspillage, on peut citer les matériaux jetés, les retouches de matériaux et de documents, le déplacement d'articles d'un endroit à un autre, les stocks, le temps passé à faire la queue, les personnes travaillant sur des processus qui ne sont pas importants pour le client, les étapes ou les mouvements supplémentaires dans un processus, la répétition d'un travail déjà effectué par d'autres, la spécification excessive des matériaux et des exigences, et le personnel plus nombreux que nécessaire pour répondre à la demande de produits et de services.

Toyota est réputé pour concentrer ses efforts d’amélioration sur les « sept gaspillages » suivants :

• Gaspillage de surproduction
• Perte d'attente
• Gaspillage de transport
• Gaspillage du traitement lui-même
• Gaspillage d'inventaire (stock)
• Gaspillage de mouvement
• Gaspillage lié à la production de pièces ou de produits défectueux

Améliorer le flux de travail

Les produits et services sont produits par des processus. Comment se déroule le travail dans ces processus ? Quel est le plan pour faire avancer le travail dans un processus ? Les différentes étapes du processus sont-elles organisées et hiérarchisées pour obtenir des résultats de qualité à moindre coût ? Comment pouvons-nous modifier le flux de travail pour qu'il soit moins réactif et plus planifié ? Un organigramme est un excellent outil pour comprendre vos processus existants et envisager une amélioration du flux de travail.

Optimiser l'inventaire

Les stocks de tous types sont une source potentielle de gaspillage dans les organisations. Ils nécessitent des investissements en capital, de l'espace de stockage et du personnel pour les gérer et en assurer le suivi. Dans les entreprises de fabrication, les stocks comprennent les matières premières en attente de traitement, les stocks en cours et les stocks de produits finis. Pour les entreprises de services, le nombre de travailleurs qualifiés disponibles est souvent le principal problème de stock. Un stock supplémentaire peut entraîner des coûts plus élevés sans amélioration des performances d'une organisation. Comment pouvons-nous réduire les coûts associés à la maintenance des stocks ? Comprendre où les stocks sont stockés dans un système est la première étape pour trouver des opportunités d'amélioration.

L'utilisation de systèmes de flux de stock tels que le « juste-à-temps » est une philosophie de fonctionnement d'une organisation visant à minimiser le gaspillage des stocks. Dans un système de service en flux tiré, la transition opportune du travail d'une étape du processus à une autre est la responsabilité principale du processus en aval (c'est-à-dire ultérieur). Cela contraste avec la plupart des systèmes en flux poussé traditionnels, dans lesquels la transition du travail est la responsabilité du processus en amont (c'est-à-dire antérieur).

Changer l'environnement de travail

Comment l'environnement de travail pourrait-il être plus à même de soutenir les améliorations ? Voici quelques exemples de concepts de changement visant à modifier l'environnement de travail :

• Investir davantage de ressources dans l’amélioration
• Donner aux gens l'accès à l'information
• Mener des formations
• Mettre en œuvre une formation croisée
• Développer des alliances et des relations de coopération

Interface Producteur/Client

Pour bénéficier des améliorations de la qualité des produits et des services, le client doit reconnaître et apprécier ces améliorations. De nombreuses idées d'amélioration peuvent provenir directement d'un fournisseur ou des clients du producteur. De nombreux problèmes surviennent dans les organisations parce que le producteur ne comprend pas les aspects importants des besoins des clients ou parce que les clients ne sont pas clairs sur leurs attentes vis-à-vis des fournisseurs. L'interface entre le producteur/fournisseur et ses clients offre des opportunités d'apprentissage et de développement de changements qui conduiront à des améliorations.

Gérer le temps

Ce concept ancien offre l'opportunité de faire du temps un point central pour améliorer toute organisation. Une organisation peut acquérir un avantage concurrentiel en réduisant le temps de développement de nouveaux produits, les délais d'attente pour les services, les délais de livraison et les temps de cycle pour toutes les fonctions de l'organisation. De nombreuses organisations ont estimé que moins de 5 % du temps nécessaire à la fabrication et à la livraison d'un produit à un client est réellement consacré à la production du produit. Le reste du temps est consacré au démarrage ou à l'attente.

Mettre l'accent sur la variation

Tout varie ! Mais en quoi le fait de savoir cela nous aide-t-il à élaborer des changements qui mèneront à une amélioration ? De nombreux problèmes de qualité et de coût dans un processus ou un produit sont dus à la variation. Le même processus qui produit 95 % de livraisons à temps ou de bons produits est le même processus qui produit les 5 % restants de livraisons en retard ou de mauvais produits. La réduction de la variation dans de tels cas améliorera la prévisibilité des résultats (peut même dépasser les attentes des clients) et contribuera à réduire la fréquence des mauvais résultats.

Correction des erreurs

Les erreurs se produisent lorsque nos actions ne sont pas conformes à nos intentions, même si nous sommes capables d'accomplir la tâche. Souvent, nous devons agir rapidement dans une situation donnée ou devons accomplir plusieurs tâches de manière séquentielle ou même simultanée. Commettre ces erreurs fait partie de la nature humaine. Nous pouvons par exemple faire les choses suivantes :

• Oublier de saisir des informations ou les saisir de manière incorrecte
• Omettre une étape d'un processus ou les exécuter dans le mauvais ordre
• Inclure la mauvaise marchandise dans un envoi
• Essayer d'utiliser quelque chose de la mauvaise façon
• Mettre quelque chose ensemble de manière incorrecte

Bien que ces erreurs ou erreurs soient le résultat d'actions humaines, elles se produisent en raison de l'interaction des personnes avec un système. Certains systèmes sont plus sujets aux erreurs que d'autres. Nous pouvons réduire les erreurs en repensant le système pour réduire le risque d'erreurs. Ce type de conception ou de refonte du système est appelé protection contre les erreurs.

Concentrez-vous sur le produit ou le service

Quelles améliorations pouvez-vous apporter à la conception du produit ou du service ? Voici quelques exemples de concepts de changement axés sur le produit ou le service :

• Personnalisation de masse
• Réduire le nombre de composants
• Modifier l'ordre des étapes du processus
• Différencier en utilisant des dimensions de qualité

Question sur le Model for Improvement : Comment saurons-nous qu’un changement est une amélioration ?

La mesure est un élément essentiel pour savoir si nous avons fait une différence, quel est l'impact des changements, si nous avons atteint notre objectif et quelles mesures futures prendre. Lors de la sélection des mesures, il est essentiel d'inclure les personnes dont la vie sera impactée par l'amélioration afin qu'elles puissent avoir leur mot à dire dans le choix des mesures importantes de leur point de vue. Bien que les objectifs se concentrent souvent sur un objectif ou une cible quantitative, il est important de mesurer votre travail d'amélioration à l'aide de données quantitatives et qualitatives.

Il ne faut pas confondre la mesure de l'amélioration avec la mesure de la recherche. Cette différence est soulignée dans le tableau ci-dessous.

Trois types de mesures

Utilisez un ensemble de mesures (généralement 4 à 10) afin de suivre l'évolution et l'apprentissage au fil du temps dans différents domaines du système (ou des processus). Les trois types de mesures couramment utilisées sont les suivantes : les mesures de résultat, de processus et d'équilibrage.

La désagrégation des données (stratification) pour mettre en évidence les inégalités systémiques potentielles peut être une stratégie importante pour garantir que les efforts d’amélioration comblent plutôt que de maintenir ou d’élargir les écarts d’équité (par exemple, la race, l’origine ethnique, l’ascendance, la langue, l’orientation sexuelle, l’identité de genre).

Mesures des résultats

Pour revenir à l'objectif chiffré dans l'énoncé des objectifs, la mesure des résultats indique le fonctionnement du système, en particulier l'impact sur les clients/patients. En général, une initiative d'amélioration comporte une seule mesure des résultats, et parfois, il peut en falloir deux.

Exemples :

• Pour le diabète : taux moyen d'hémoglobine A1c pour les patients BIPoC diabétiques
• Pour y accéder : Nombre de jours jusqu'au 3ème prochain rendez-vous disponible
• Pour les soins intensifs : Pourcentage de mortalité non ajustée en unité de soins intensifs (USI)
• Pour les systèmes de médication : événements indésirables liés aux médicaments pour 1 000 doses
• Pour la santé de la population : nombre d’enfants de moins de 10 ans souffrant de la faim

Mesures de processus

Les parties/étapes du système fonctionnent-elles comme prévu ? Sommes-nous sur la bonne voie dans nos efforts pour améliorer le système ?

Exemples :

• Pour le diabète : pourcentage de patients BIPoC dont le taux d'hémoglobine A1c a été mesuré deux fois au cours de l'année écoulée
• Pour y accéder : Heures quotidiennes moyennes des cliniciens disponibles pour les rendez-vous
• Pour les soins intensifs : pourcentage de patients dont la visite intentionnelle a été effectuée dans les délais prévus
• Pour la santé de la population : Nombre d'enfants de moins de 10 ans bénéficiant de repas scolaires

Mesures d'équilibrage (examen d'un système sous différentes directions/dimensions)

Les changements conçus pour améliorer une partie du système provoquent-ils de nouveaux problèmes dans d’autres parties du système ?

Exemples :

• Pour réduire le temps passé par les patients sous respirateur après une intervention chirurgicale : assurez-vous que les taux de réintubation n'augmentent pas
• Pour réduire la durée du séjour des patients à l'hôpital : veiller à ce que les taux de réadmission n'augmentent pas

Conseils pour des mesures efficaces

Tracer des données au fil du temps

L’amélioration nécessite un changement, et le changement est, par définition, un phénomène temporel. De nombreuses informations sur un système et sur la manière de l’améliorer peuvent être obtenues en traçant des données au fil du temps, telles que des données sur la durée de séjour, le volume, la satisfaction des patients, puis en observant les tendances et autres schémas. Le suivi de quelques mesures clés au fil du temps est l’outil le plus puissant qu’une équipe puisse utiliser. [Voir les informations supplémentaires ci-dessous.]

Recherchez l’utilité, pas la perfection

N'oubliez pas que la mesure n'est pas l'objectif, mais l'amélioration. Pour passer à l'étape suivante, une équipe a besoin de suffisamment de données pour savoir si les changements conduisent à une amélioration. Essayez également de tirer parti des mesures existantes pour lesquelles l'équipe collecte déjà des données et établit des rapports, afin que cela soit également plus facile et sans travail supplémentaire.

Utiliser l'échantillonnage

L'échantillonnage est un moyen simple et efficace d'aider une équipe à comprendre les performances d'un système. En chirurgie cardiaque, le volume de patients est généralement suffisamment faible pour permettre le suivi des mesures clés pour tous les patients. Cependant, l'échantillonnage peut permettre d'économiser du temps et des ressources tout en suivant avec précision les performances. Par exemple, si des données précises ne sont pas facilement disponibles via des bases de données administratives automatisées, au lieu de surveiller en continu le temps écoulé entre le cathétérisme et la chirurgie cardiaque, mesurez un échantillon aléatoire de 10 à 20 patients en chirurgie cardiaque par mois.

Exemple : Utiliser l'échantillonnage

Vous trouverez ci-dessous un exemple d’utilisation de l’échantillonnage pour mesurer le temps de transfert du service des urgences vers un lit d’hospitalisation.

Le passage rapide du service des urgences après une décision d'admission du patient est un processus essentiel pour l'entrée dans l'ensemble du système de soins d'urgence. Il représente la capacité des patients atteints de diverses maladies à entrer dans le système par la voie d'admission la plus courante.

Méthode d'échantillonnage : La mesure consistera en 6 collectes hebdomadaires de données auprès de 25 patients chacune. Les patients peuvent être échantillonnés de plusieurs manières, par exemple selon l'une des trois méthodes décrites ci-dessous :

• 5 patients par jour pendant 5 jours de la semaine (les patients doivent être consécutifs et au moins un jour doit être un jour de week-end)
• 25 patients consécutifs quel que soit le jour spécifique, sauf que cela doit inclure certaines admissions le week-end
• S'il y a moins de 25 admissions pour une semaine, le total des admissions de la semaine doit être inclus dans l'échantillon

Le temps est mesuré à partir de la décision d'admission jusqu'à l'entrée physique du patient dans la chambre d'hospitalisation. La destination ne peut pas être une « zone d'attente » mais doit être un « vrai lit d'hospitalisation ». La collecte d'échantillons doit être effectuée en temps réel, de sorte qu'un processus de collecte de données doit être élaboré par les membres de l'équipe pour atteindre cet objectif. Les collectes doivent être effectuées chaque semaine et résumées sous forme de pourcentage de patients de l'échantillon qui ont atteint l'objectif pour cette semaine. Six semaines de données doivent être collectées et six points de données doivent être placés sur un graphique d'exécution.

Intégrer la mesure dans la routine quotidienne

Les données utiles sont souvent faciles à obtenir sans avoir recours aux systèmes d'information. N'attendez pas deux mois pour recevoir des données sur la durée moyenne de séjour des patients à l'hôpital de la part du service des systèmes d'information. Élaborez un formulaire simple de collecte de données et confiez la collecte de ces données à un professionnel. Souvent, quelques mesures simples vous fourniront toutes les informations dont vous avez besoin.

Utiliser des données qualitatives et quantitatives

En plus de recueillir des données quantitatives, veillez à recueillir des données qualitatives, souvent plus faciles d’accès et très instructives. Par exemple, demandez au personnel infirmier comment se déroule le sevrage des médicaments ou comment améliorer le protocole de sédation. Ou encore, afin de concentrer vos efforts sur l’amélioration de la satisfaction des patients et de leur famille, demandez aux patients et à leur famille de vous parler de leur expérience du processus de chirurgie cardiaque.

Tracé des données au fil du temps

Le traçage des données au fil du temps à l'aide d'un graphique d'exécution est un moyen simple et efficace de déterminer si les modifications que vous apportez conduisent à une amélioration. Annotez le graphique d'exécution pour montrer les modifications que vous avez apportées.

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Question du Model for Improvement : que cherchons-nous à accomplir ?

Les trois questions fondamentales du modèle d’amélioration peuvent être abordées dans n’importe quel ordre, même si les équipes commencent généralement par la première question – Qu’essayons-nous d’accomplir ? – pour les guider dans la définition des objectifs.

Répondre aux trois questions du modèle est un processus itératif : l'équipe se déplace d'une question à l'autre à mesure que les changements de réflexion sur une question ou l'apprentissage des cycles PDSA entraînent des changements de réflexion sur une autre.

La définition d’un objectif initial est essentielle pour démarrer une démarche d’amélioration. Une organisation ne pourra s’améliorer sans une intention claire et ferme de le faire.

Éléments d’un objectif efficace :

• Ce que nous améliorons
• À quelle date et dans quelle mesure souhaitons-nous nous améliorer : Limité dans le temps et mesurable (dans quelle mesure ? Quand ?)
• Pour/avec qui réalisons-nous ce travail : Définir la population spécifique dont la vie sera affectée par l'effort d'amélioration
• Où l'amélioration a lieu

Il est essentiel de se mettre d'accord sur l'objectif, tout comme d'allouer les personnes et les ressources nécessaires pour atteindre cet objectif. Impliquez les personnes qui bénéficieront le plus de l'amélioration dans l'équipe d'amélioration et dans la définition de l'objectif.

Pour aider à élaborer les objectifs des projets d'amélioration, les organismes de soins de santé utilisent souvent les six « objectifs d'amélioration » généraux décrits dans le rapport de 2001, Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century :

• Sécurité : Éviter les blessures aux patients causées par les soins censés les aider.
• Efficacité : adapter les soins à la science ; éviter la surutilisation de soins inefficaces et la sous-utilisation de soins efficaces.
• Centré sur le patient : honorer l’individu et respecter son choix.
• Opportun : Réduire l’attente tant pour les patients que pour ceux qui prodiguent des soins.
• Efficace : Réduit les déchets.
• Équitable : combler les écarts raciaux et ethniques en matière d’état de santé.

Conseils pour définir des objectifs

Concevoir conjointement l'objectif

Assurez-vous que les personnes qui bénéficieront le plus de l’amélioration sont membres de l’équipe qui définit les objectifs. Les « clients » du processus, les personnes ayant une expérience vécue et les parties prenantes de la communauté qui reçoivent des soins ont tous une idée de l’expérience des soins, de ce qui est susceptible de réussir et savent comment impliquer les gens dans le changement auquel le système de santé ne peut pas accéder seul.

Choisissez des objectifs qui comblent explicitement les écarts de fonds propres

Recherchez les raisons pour lesquelles un groupe d’individus peut connaître des résultats différents de ceux d’autres groupes. Soulignez explicitement les obstacles systémiques tels que le racisme, l’âgisme, la langue maternelle et d’autres facteurs qui ont conduit aux résultats inéquitables que vous cherchez à résoudre avec le projet d’amélioration. N’oubliez pas que l’amélioration pour tous peut conduire à l’égalité, mais pas à l’équité, tandis que l’amélioration pour ceux qui ont les pires résultats profitera à tout le monde.

Énoncez clairement l’objectif

Les équipes progressent mieux lorsque leurs objectifs sont précis, clairs et simples. Les éléments essentiels d'un énoncé d'objectifs sont les suivants :

• Ce que nous améliorons
• À quelle date souhaitons-nous voir une amélioration, idéalement exprimée en mois et en année (par exemple, « d'ici octobre 2028 ») plutôt que sous forme de délai général (par exemple, « dans les 10 mois »)
• Dans quelle mesure nous souhaitons nous améliorer (à quoi ressemblerait le succès), exprimé en objectifs chiffrés
• Pour/avec qui faisons-nous ce travail
• Où nous faisons le travail
• Parfois, il est également utile d'expliquer pourquoi

Inclure des objectifs numériques lorsque cela est possible

Les équipes réussissent mieux lorsqu'elles ont des objectifs clairs et précis, idéalement avec des objectifs chiffrés qui indiquent clairement à quoi ressemblera la réussite. Cela contribue à créer une plate-forme brûlante pour passer des performances actuelles à des performances améliorées.

Par exemple, l’objectif « Réduire les naissances prématurées chez les personnes noires qui accouchent » n’est pas aussi efficace que « Réduire les naissances prématurées chez les personnes noires qui accouchent de 15 % à 9 % d’ici août 2025 ». Les objectifs chiffrés aident également les membres de l’équipe à commencer à réfléchir à leurs mesures d’amélioration, aux changements qu’ils pourraient tester et au niveau de soutien dont ils auront besoin.

Toutefois, les objectifs numériques doivent être établis de manière rationnelle : il doit y avoir une ligne de démarcation claire entre la théorie des changements susceptibles d’entraîner une amélioration, les ressources allouées, le système de mesure et les objectifs numériques énoncés dans l’objectif.

Fixez-vous des objectifs ambitieux

Un objectif « ambitieux » est un objectif à atteindre dans un délai donné. En définissant des objectifs ambitieux dans un énoncé d’objectifs, comme « Réduire les naissances prématurées chez les personnes noires qui accouchent de 15 % à 9 % d’ici août 2025 », vous communiquez immédiatement et clairement que le maintien du statu quo n’est pas une option.

Les dirigeants efficaces font comprendre que l’objectif ne peut être atteint en modifiant simplement le système existant. Une fois cette idée claire, les gens commencent à chercher des moyens de repenser fondamentalement le système actuel et de surmonter les obstacles actuels pour atteindre les objectifs ambitieux. Assurez-vous d’aligner les objectifs ambitieux sur le système identifié, la portée des idées de changement et les ressources disponibles pour l’équipe.

Attention à la dérive de la visée

Une fois l’objectif fixé, l’équipe doit veiller à ne pas s’en écarter délibérément ou à ne pas s’en écarter inconsciemment. L’objectif initial « Réduire les naissances prématurées chez les personnes noires qui accouchent de 15 % à 9 % d’ici août 2025 » peut dériver vers « Réduire les naissances prématurées chez les personnes noires qui accouchent à 12 % » — ou l’objectif peut se déplacer vers quelque chose de différent et de moins explicite, comme « Améliorer l’expérience des personnes noires qui accouchent ». Réviser l’objectif initial n’est pas nécessairement une mauvaise chose, à condition que le changement soit reconnu explicitement par l’équipe et les parties prenantes concernées et que l’objectif révisé inclue des éléments de bonnes pratiques.

Pour éviter de vous éloigner de l'objectif, répétez-le continuellement. Commencez chaque réunion d'équipe par une déclaration explicite de l'objectif — « N'oubliez pas que nous nous efforçons de réduire les naissances prématurées chez les personnes noires qui accouchent de 15 % à 9 % d'ici août 2025 » — puis examinez les progrès de manière quantitative au fil du temps.

Soyez prêt à recentrer l'objectif

Chaque équipe doit savoir quand recentrer son objectif. Si l'objectif global de l'équipe se situe au niveau du système (par exemple, « accroître l'accès aux soins contre le cancer pour les patients latinos en réduisant le temps d'attente pour les rendez-vous de 4 à 2 semaines d'ici janvier 2026 »), les membres de l'équipe peuvent constater que se concentrer pendant un certain temps sur une partie plus restreinte du système (par exemple, « accroître l'accès au dépistage du cancer du sein pour les patients latinos de 30 % d'ici mai 2025 ») les aidera à atteindre l'objectif souhaité au niveau du système.

Remarque : ne confondez pas la dérive de l'objectif ou le fait de s'éloigner d'un objectif ambitieux (ce qui n'est généralement pas une bonne tactique) avec la décision consciente de travailler sur une partie plus petite du système (ce qui est souvent une bonne tactique).

Exemples d'énoncés d'objectifs efficaces

• Améliorer l'expérience des patientes pendant l'accouchement pour les personnes noires qui accouchent, comme le montre l'augmentation du nombre de patientes déclarant avoir été écoutées, de 25 % à 75 % d'ici juin 2024
• Augmenter les taux de dépistage du cancer du côlon chez les patients âgés de 50 ans et plus qui s'identifient comme chinois de 50 % à 70 % d'ici mai 2025
• Réduire les dommages liés à l’utilisation d’anticoagulants du taux actuel de 1,8 pour mille admissions à moins de 1,4 d’ici janvier 2025 et à moins de 1 pour mille admissions d’ici janvier 2026
• Réduire le temps d'attente pour voir un médecin pour tous les patients âgés de 65 ans et plus qui s'identifient comme noirs, autochtones ou personnes de couleur à moins de 15 minutes d'ici juillet 2024
• Augmenter le pourcentage de   les patients dont la langue principale n'est pas l'anglais qui sont transférés du service des urgences vers un lit d'hospitalisation dans l'heure suivant la décision d'admission passeront de 25 % à 50 % d'ici mars 2024
• Augmenter le pourcentage de patients âgés de 50 ans et plus qui s'identifient comme noirs, autochtones ou de couleur et qui sont transférés d'un établissement de soins pour patients hospitalisés vers un établissement de soins de longue durée dans les 24 heures, après que le patient est jugé prêt à être transféré, de 58 % à 75 % d'ici avril 2026
• Réduire le nombre moyen de jours de ventilation par sortie de 2 à 4 jours d'ici novembre 2024
• Réduire les événements indésirables liés aux médicaments (EIM) par jour en USI de 75 % (ou un nombre absolu inférieur à 0,10 EIM par jour en USI) d'ici décembre 2026

Le travail d’amélioration se développe en équipe. Les personnes impliquées dans les parties du processus ou du système que vous essayez d’améliorer apporteront des perspectives et une expertise diverses pour alimenter des idées de changement plus efficaces qui ont plus de chances d’être maintenues tout en renforçant la volonté d’apporter des améliorations.

Les équipes d'amélioration varient en taille et en composition. Chaque organisation forme des équipes en fonction de ses propres besoins et des besoins de l'effort d'amélioration spécifique.

Tout d’abord, examinez l’objectif de l’initiative d’amélioration (vous pouvez ou non avoir un objectif spécifique, lorsque vous réunissez l’équipe).

Deuxièmement, considérez le système lié à cet objectif : quelles sont les limites du système qui seront affectées par les efforts d’amélioration ?

Troisièmement, assurez-vous que l’équipe comprend des membres qui connaissent toutes les différentes parties du processus : les dirigeants, les gestionnaires et les administrateurs, ainsi que ceux qui travaillent dans le processus, y compris les médecins, les pharmaciens, les infirmières, le personnel des points de service et d’autres experts en la matière.

Déterminez quels « clients » ou individus ayant une expérience vécue et vivante sont les plus susceptibles de bénéficier de l’amélioration et impliquez-les en tant que membres de l’équipe.

Lors de la constitution d'une équipe d'amélioration, il est essentiel d'adopter une optique d'équité. Voici quelques questions à poser dans cette optique :

• Qui est invité à contribuer à l’effort d’amélioration pour identifier le résultat souhaité, les mesures et les idées de changement ?
• Quelle expertise est valorisée ? Les personnes les plus concernées par l’opportunité d’amélioration doivent être représentées au sein de l’équipe qui conçoit le travail et idéalement tout au long de la durée de vie de l’effort d’amélioration.
• Les personnes impliquées dans les différentes parties du processus sont-elles représentées ? Qui manque à l'appel ?

Enfin, chaque équipe a besoin d’un sponsor exécutif qui assume la responsabilité d’aligner le projet sur la stratégie organisationnelle, de supprimer les goulots d’étranglement, d’allouer les ressources et de soutenir l’opportunité d’amélioration.

Rôles de l'équipe

Les équipes efficaces comprennent des membres représentant différentes connaissances et expériences du système : direction du système, expertise technique/du sujet, responsable au quotidien ou propriétaire du processus et expérience utilisateur/client. L'équipe peut être composée d'une ou plusieurs personnes possédant chaque type d'expertise, ou une personne peut avoir une expertise dans plusieurs domaines, mais tous les domaines doivent être représentés dans l'équipe pour réussir à conduire l'amélioration.

Expérience dans le processus/système

Inclure dans l'équipe des membres qui ont connaissance du processus ou du système en cours d'amélioration et qui représentent un éventail de points de vue (par exemple, les patients, les prestataires). Pensez à l'utilisateur final et concevez le projet avec ces personnes plutôt qu'à leur place. L'équipe a également besoin de quelqu'un qui dispose de suffisamment d'autorité dans l'organisation pour tester et mettre en œuvre un changement et qui comprend à la fois les implications cliniques des changements proposés et les conséquences qu'un tel changement pourrait avoir sur d'autres parties du système.

Responsable du quotidien ou propriétaire du processus

Le propriétaire du processus est généralement le chef de l'équipe d'amélioration au quotidien. Un responsable au quotidien est le moteur du projet, s'assurant que les tests sont mis en œuvre et supervisant la collecte des données. Il est important que cette personne comprenne non seulement les détails du système, mais également les différents effets des modifications apportées au système. Une fois le projet d'amélioration terminé, le propriétaire du processus continue de participer à la mise en œuvre et à la maintenance de l'amélioration.

Expérience avec les méthodes d'amélioration

Au moins un membre de l'équipe doit avoir de l'expérience en méthodes d'amélioration, par exemple en participant à des initiatives d'amélioration de la qualité (AQ) ou en suivant une formation formelle en AQ. Un membre de l'équipe ayant une expertise en méthodes d'amélioration peut fournir un soutien technique supplémentaire en aidant l'équipe à déterminer ce qu'il faut mesurer, en aidant à la conception d'outils de mesure simples et efficaces et en fournissant des conseils sur la collecte, l'interprétation et l'affichage des données.

Expertise technique/clinique/en la matière

Les experts en la matière possèdent une expertise dans les domaines pertinents pour le projet d’amélioration. Ils ne peuvent pas assister à toutes les réunions d’équipe (dans le domaine de la santé, c’est particulièrement vrai pour les cliniciens très occupés), mais doivent être consultés et impliqués dans la mesure où ils le souhaitent et le peuvent.

Commanditaire du projet (chef de système)

En plus des membres actifs mentionnés ci-dessus, une équipe d'amélioration réussie a besoin d'un parrain, une personne dotée d'une autorité exécutive capable d'assurer la liaison avec d'autres secteurs de l'organisation, de servir de lien avec la haute direction et les objectifs stratégiques de l'organisation, de fournir des ressources et de surmonter les obstacles au nom de l'équipe, et de responsabiliser les membres de l'équipe. Le parrain n'est pas un participant quotidien aux réunions et aux tests de l'équipe, mais doit examiner régulièrement les progrès de l'équipe.

Exemple d'équipe : Améliorer les soins dans les cabinets médicaux

Objectif : Nous améliorerons les soins pour tous les patients atteints de maladies chroniques en apportant des améliorations à notre clinique de telle sorte que les mesures de l'expérience des patients (en particulier le pourcentage déclarant être écoutés et traités avec respect) pour les patients qui se définissent comme noirs, autochtones ou de couleur passent de 25 % à 75 % en 18 mois.

Équipe:

• Expert technique : ____, MD, médecin à la clinique de soins primaires du centre-ville
• Responsable au quotidien : ____, infirmière autorisée, directrice de la clinique de soins primaires du centre-ville
• Membres de l'équipe :
  • Éducateur de patients
  • Assistante médicale
  • Commis/planificateur
  • Expert qualité
  • Deux à cinq patients qui se définissent comme noirs, autochtones ou personnes de couleur et les membres de leur famille
• Commanditaire : ______, MD, directeur médical pour les cabinets de soins primaires

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